lunes, 5 de diciembre de 2016

411- Faringo-amigdalitis

Josep M. Cotsa, Juan-Ignacio Alósb, Mario Bárcenac, Xavier Boledad, José L. Cañadae, Niceto Gómezf, Ana Mendozag, Isabel Vilasecah, Carles Llori.  Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto. Revisión. Elsevier. Enferm Infecc Microbiol Clin 2016;34:585-94.  Centro de Atención Primaria La Marina, Barcelona, España.

Resumen

La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el adulto es una de las enfermedades infecciosas más comunes en la consulta del médico de familia. La etiología más frecuente es viral. Dentro de la etiología bacteriana, el principal agente responsable es el Streptococcus pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de los casos. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predecir la posible etiología bacteriana, son una buena ayuda para seleccionar a qué pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico. Es conocido que, en general, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro. Así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, elaboramos los algoritmos de manejo de la FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infección aguda. Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con alergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de la FAA bacteriana y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. La implantación de protocolos de actuación en las farmacias comunitarias puede ser de utilidad para identificar y cribar los casos que no requieran tratamiento antibiótico.

Introducción

La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en nuestro medio. La FAA representa una causa no despreciable de absentismo laboral, de hasta 6,5 días de media de baja laboral por episodio. Es también una de las razones más frecuentes por las que se prescribe un antibiótico en nuestro país, con una tasa aproximada de prescripción del 80%. A pesar de ello, la causa más frecuente de etiología bacteriana, la producida por  Streptococcus pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), supone el 20-30% de todas las faringoamigdalitis en niños y el 5-15% en adultos.

Uno de los principales problemas a los que se enfrenta el médico de atención primaria ante la FAA es el de poder realizar un diagnóstico diferencial etiológico de sospecha en función del cual poder instaurar el tratamiento más adecuado. La prescripción antibiótica ante una FAA es, en general, exagerada, ya que la mayoría de los casos obedecen a una causa viral. El uso excesivo de antibióticos con lleva la posibilidad de producir efectos secundarios en el paciente, la selección de resistencias y el consiguiente aumento en el gasto sanitario.

En la práctica habitual, el diagnóstico se realiza en base a criterios clínicos (fiebre, exudado amigdalar, adenopatía cervical anterior y ausencia de tos), que tienen una baja sensibilidad para predecir infección por EBHGA (49-74%), por lo que la indicación de la prescripción antibiótica aumenta al haber un gran número de falsos positivos

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 dìas en forma automática. Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

miércoles, 30 de noviembre de 2016

410- Fisiopatologìa de la sepsis

Ildikó László Domonkos Trásy, Zsolt Molnár, János Fazakas Sepsis: De la fisiopatología a la atención individualizada del paciente. Journal of Immunology Research 2015,ID 510436 Academic Editor: Jacek Tabarkiewicz. Hindawi Publishing Corporation. Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Faculty of Medicine, University of Szeged, Department of Transplantation and Surgery, Faculty of Medicine, Semmelweis University, Budapest, Hungary

Resumen

La sepsis se ha convertido en un problema económico importante para la salud, debido a que hay un mayor numero de pacientes hospitalarios graves debido a sus complicaciones relacionadas en comparación con la que ocurre con patologías de mama y el cáncer colonrectal juntos. A pesar de una amplia investigación que se ha realizado con el fin de mejorar el resultado del tratamiento de la sepsis en los últimos decenios, los resultados de grandes estudios multicéntricos fueron muy decepcionante. Este fracaso puede explicarse por varios factores, pero una de las razones más importantes es la definición incierta de sepsis aplicada a poblaciones de pacientes muy heterogéneos, y la falta de comprensión de su fisiopatología, que se basa principalmente en un desequilibrio en la respuesta del huésped inmune. Sin embargo, este heroico trabajo de investigación no ha sido en vano. Poniendo los resultados de los estudios positivos y negativos en su contexto, podemos ahora abordar la sepsis con una visión diferente, lo que nos puede llevar a nuevas perspectivas en el diagnóstico y tratamiento. Mientras que la toma de decisiones sobre la base de las definiciones convencionales de septicemia puede conducir inevitablemente a falsos juicios debido a la heterogeneidad de los pacientes, los nuevos conceptos adquiridos sobre la base de conocimientos en inmunología puede ayudar a adaptar la evaluación y el tratamiento de estos pacientes a sus necesidades reales. El propósito de esta revisión es indicar dónde nos encontramos en la actualidad y lo que puede deparar el futuro.

Introducción

Una de las tareas más difíciles en la medicina de cuidados críticos es el tratamiento de la disfunción orgánica múltiple relacionada con la infección grave, denominado en general, como sepsis, sepsis grave y shock séptico. Sin embargo, la  sepsis que varía en su etiología y  gravedad se presenta en una población de pacientes muy heterogéneo y por lo tanto, los criterios de diagnóstico de aplicación universal y algoritmos de tratamiento son difíciles de definir. 

Esta heterogeneidad resultó ser uno de los obstáculos más difíciles que se presentan en los ensayos aleatorios  prospectivas y por lo tanto, no se pudieron mostrar un claro beneficio en la supervivencia y en los resultados positivos de estudios en un centro único, que después se contradicen con grandes ensayos multicéntricos. Sin embargo, la sepsis se ha convertido en un problema de salud y económico muy importante en todo el mundo.

Por otra parte, el tratamiento de la sepsis es una tarea multidisciplinaria. El reconocimiento temprano y el inicio de los pasos iniciales de la reanimación son inevitables para dar la mejor oportunidad posible para la supervivencia del  paciente, lo cual tiene que ser iniciado en el primer nivel de atención: fuera del hospital, en el departamento de emergencias o en las salas. En ausencia de tratamiento inicial adecuado, el proporcionado incluso el más alto nivel de cuidados intensivos sería infructuoso……………………………

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina



viernes, 25 de noviembre de 2016

409- Fisiopatologìa de la fiebre

Edward James Walter, Sameer Hanna-Jumma, Mike Carraretto , Lui Forni. The pathophysiological basis and consequences of fever. Critical Care, 2016, 14 July 2016; 20:200. Department of Intensive Care Medicine, Royal Surrey County Hospital. UK

Resumen

Existen numerosas causas de una temperatura central elevada. Una fiebre que ocurre en la sepsis puede estar  relacionada con la  supervivencia. Sin embargo, este no es el caso de activadores no infecciosos.  Cuando la generación de calor es superior a su pérdida y la temperatura se eleva por encima de lo establecido por el nucleo hipotálamo, se produce una combinación de efectos celulares, locales, órgano-específico y  sistémicos que ponen a la persona en riesgo de disfunción tanto a corto como a largo plazo, que , si es sostenido, puede conducir a la muerte. Esta revisión  delineará la fisiopatología de la fiebre pirogénica y no pirógena, concentrándose principalmente en la fisiopatología de las causas no sépticas.

Introduccion

La temperatura humana normal se considera que es 37°C, pero puede variar hasta en un 1°C en individuos sanos . La temperatura central elevada es un hallazgo frecuente en cuidados intensivos, que afecta hasta al 70% de los pacientes . A pesar del uso general de los términos, 'fiebre', pirexia’ e 'hipertermia', aún no están definidos universalmente. The American College of Critical Care Medicine, the International Statistical Classification of Diseases, y the Infectious Diseases Society of America, definen la fiebre como una temperatura interna de 38,3°C  o más, es decir, justo por encima del límite superior de la temperatura humana normal, independientemente de la causa. 

La fiebre tiene su fundamento etimológico en el latín, que significa simplemente "calor", y pirexia viene del griego 'pir', que significa fuego o fiebre. Algunas fuentes utilizan los términos indistintamente, mientras que otros preservar 'fiebre' en el sentido de una temperatura elevada causada por la acción de pirógenos en la termorregulación del hipotálamo; por ejemplo, en la sepsis y las enfermedades inflamatorias.

La hipertermia también no tiene una definición consensuada; y se ha definido como una temperatura interna por encima de 38,2°C, con independencia de su causa. Otros lo utilizan para la clasificación de aquellas condiciones que aumentan la temperatura corporal por encima del establecido por el hipotálamo, y por lo tanto excluyen específicamente aquellos en los que la fiebre es causada por pirógenos , y se debe a la exposición al calor o la producción de calor no regulada por de pérdida de calor. 

Las causas comunes incluyen un golpe de calor clásico, y las enfermedades relacionadas con drogas (por ejemplo, hipertermia maligna y el síndrome neuroléptico). Sin embargo  cada vez hay más pruebas de que muchas de las condiciones que se consideran no pirógeno pueden estimular una respuesta inflamatoria, y por lo tanto la división en pirogénico y no pirógeno,  puede ser menos clara de lo que anteriormente se pensaba.

(N.delE.). Un pirógeno es cualquier agente productor de fiebre es decir, sustancias que actuando sobre los centros termorreguladores del hipotálamo y producen un aumento de la temperatura (fiebre). Por lo general son moléculas de alto peso molecular y de naturaleza polimérica, como los lipopolisacáridos. Un pirógeno puede ser microbial, como los productos de la pared celular de bacterias, o no microbial. La interleucina-1, que es una citocina, es el principal pirógeno endógeno. Las citocinas que causan fiebre son llamadas citocinas pirógenas. También es un importante pirógeno el liposacárido componente de la pared celular de las bacterias gram negativas.

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domingo, 20 de noviembre de 2016

408-Estudio de un caso clínico: Esclerosis Osea

Nilika Wijeratne, Kay Weng Choy, Zhong Xian Lu, Justin Brown,James C.G. Doery.  Paciente con esclerosis osea y fractura. Clin. Chem., 2016; 62 (5): 684–688. Department of Pathology and  Monash Children’s Hospital, Monash Health, Clayton, Victoria, Australia.

Descripción del caso

Una niña de de 5 años de edad y en buena condición física se presentó en el  departamento de urgencias con dolor en la cadera derecha y cojera después de haber tenido una moderada caída con su equipo de juego. Las  imágenes de rayos X confirmó la presencia de una fractura femoral, así como la esclerosis difusa en el sacro, pelvis, y fémures proximales bilaterales. La imagen de resonancia magnética reveló una estenosis leve de los conductos auditivos, canales ópticos, y el foramen magnum sin compresión neural.  La DEXA (absorciometría de energía dual de rayos X) de exploración mostró notable aumento de la densidad ósea, con un score de +14. El aspirado de médula ósea fue normal. El paciente no tenía otros antecedentes médicos significativos y no consumia regularmente medicamentos No había antecedentes familiares de interés, pero su madre también tenía aumentado la densidad mineral ósea.

Los resultados de  electrolítos séricos, urea, creatinina, calcio total, fosfato, hormona paratiroidea, vitamina D, fosfatasa alcalina y alanina aminotransferasa estaban todos dentro de los intervalos de referencia. Sin embargo, otras investigaciones revelaron que: la aspartato aminotransferasa (AST) era de 89 U/L (intervalo de referencia, 20-80 U / L); lactato deshidrogenasa (LD) 667 U/L (intervalo de referencia, 100-200 U / L); fosfatasa ácida (ACP) 32,1 U/L (intervalo de referencia, menor de 6,5 U / L),  la AC tartrato resistente (ACP)= 29,9 U/L  (intervalo de referencia, 1.2 a 4.4 U/L); creatina quinasa (CK) 615 U/L (intervalo de referencia, menor de 190 U/L); de CK-MB por Inmunoinhibición técnica 760 U/L (intervalo de referencia, menor de 10 U/L); Isoenzimas de CK por electroforesis, CK-MB  menor de 3% (intervalo de referencia: menor de  menor de 6%) y CK-BB 87% (intervalo de referencia, menor de 1%). El examen hematológico completo era normal, excepto la hemoglobina que era de 10,1 g /dl (intervalo de referencia, 11,5 a 15,5 g / dl).

Preguntas a considerar

1.¿Qué condiciones pueden causar lesiones óseas escleróticas difusas?
2.¿Cuál es el diagnóstico más probable para esta niña?
3.¿Cómo se explica la discrepancia entre la actividad de CK-MB que se mide por el método Inmunoinhibición y los resultados de la electroforesis de isoenzimas de CK?

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martes, 15 de noviembre de 2016

407- Q/A- Biomarcadores en la industria farmaceutica

Q and A: Moderador: Omar F. Laterza*  Expertos: Andrew Plump, Jeffrey E. Ming, Susan Richards, Michael E. (Ransom) Burczynski,  John A. Wagner, Scott D. Patterson.  Clin Chem. 2015; 61(4):  *Director, Immunochemistry and Mass Spectrometry, Molecular Biomarkers and Diagnostics, Merck Research Laboratories, Rahway, NJ

Aunque los biomarcadores han sido la esencia de la medicina de laboratorio desde su creación, son relativamente nuevas como herramientas para el desarrollo de compuestos farmacéuticos. La principal utilidad de los biomarcadores en las empresas farmacéuticas ha sido en el desarrollo y fabricación de fármacos en un proceso rentable y más eficiente. En la última década esto es consecuencia de un aumento drástico y quizá alarmante de los costos en el desarrollo de nuevos fármacos, que ha estado acompañada por una disminución en el número de ellos que han obtenido su aprobación reglamentaria en la FDA. Por otra parte, la  Iniciativa de C-Path (Critical Path Institute)* de la FDA han identificado biomarcadores como herramientas importantes que pueden ayudar a corregir este desequilibrio. Como se pondrá de manifiesto en la discusión que sigue a partir de cuatro grupos de investigación de biomarcadores en empresas líderes, un gran número de ellos  se han utilizado con éxito en la toma de decisiones internas, aunque, puede que nunca hayan  dejado el campo de la industria  farmacéutica. En la actualidad, se están desarrollando biomarcadores  como "diagnósticos acompañantes" junto con el compuesto terapéutico y esto es parte del paradigma sobre la precisión de la Medicina que tiene como objeto entregar el medicamento correcto al paciente correcto. Este desarrollo, moverá sin duda biomarcadores más allá del campo de la industria farmacéutica e influirá en la práctica en el laboratorio de bioquímica clínica. También se pondrá de manifiesto que los biomarcadores desarrollados por la industria farmacéutica deben ser evaluados y validados mediante procedimientos rigurosos y los bioquímicos clínicos sin duda deben ayudar en esta tarea. Esto puede, a su vez, conducir a un mayor número de biomarcadores útiles, no sólo en el desarrollo de nuevos fármacos, sino también en el laboratorio clínico, como diagnósticos acompañantes.

* (N del T) El C-Path (Instituto Critical Path)-FDA publica investigaciones originales que permiten optimizar el ciclo de vida en el desarrollo de productos médicos y de medicamentos, mediante la convocatoria de la industria farmacéutica, gobierno, pacientes y centros académicos .

Preguntas a responder:

1) Los biomarcadores se utilizan ampliamente en todo el proceso de desarrollo de fármacos. En su experiencia, ¿cuáles son los ejemplos más prominentes de biomarcadores y cómo impactaron directamente en el desarrollo de un fármaco?

2) ¿Cuáles son las principales dificultades en la aplicación de biomarcadores para el desarrollo de fármacos? ¿Cuál sería  un ejemplo ilustrativos digno de mención ?

3) Muchos biomarcadores potenciales surgen de trabajo académico, sin embargo, pocos candidatos resultan útiles. ¿Qué puede hacerse para mejorar la utilidad de ellos sobre la base de  estos trabajos?

4) ¿Cuál es el principal motor para el desarrollo de fármacos y sus pruebas diagnósticas acompañantes? ¿Cómo ve que estas pruebas-acompañantes  pueden afectar  la práctica de la medicina de laboratorio?

5) En la actualidad existe un gran esfuerzo dirigido a la calificación de biomarcadores para su uso en ensayos clínicos, tales como las diferentes iniciativas del C-Path Institute of the NIH. ¿Cómo ve que estos esfuerzos faciliten  los ensayos clínicos en el futuro?

6) La farmacogenómica ha sido de gran ayuda en la comprensión del metabolismo de ciertos medicamentos, como la warfarina. ¿Qué papel cree que esta disciplina jugarán en la identificación y segmentación de pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse en una intervención farmacéutica?

7) ¿Qué plataformas de biomarcadores cree usted que serán  los mas impactantes en el futuro  desarrollo de fármacos?


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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina


jueves, 10 de noviembre de 2016

406- Biomarcadores en la insuficiencia cardíaca

Nicholas Wettersten, Alan S. Maisel. "Biomarcadores en la insuficiencia cardíaca: actualización para residentes de medicina interna (y bioquímicos)".  The American Journal of Medicine. 2016; 129: 560-567. Division of Cardiovascular Medicine University of California and Division of Cardiovascular Medicine, Veterans Affairs Medical Center, San Diego, La Jolla, Calif.

Resumen

Los biomarcadores se han convertido en una parte integral de la práctica medica, especialmente en la insuficiencia cardíaca (IC). Los péptidos natriuréticos son comúnmente utilizados en la evaluación de esta patología, pero su papel se extiende más allá del diagnóstico e incluye la estratificación del riesgo y el monitoreo de estos pacientes. Han aparecido nuevos biomarcadores que están pasando a formar parte de la atención habitual de los pacientes con IC. Algunos de ellos son la  ST2 y troponina de alta sensibilidad que tienen un valor pronóstico significativo de mortalidad y también pueden ayudar en la valoración de la terapia médica y la procalcitonina puede ayudar a guiar el uso de antibióticos apropiados en pacientes con insuficiencia cardíaca. La capacidad de utilizar e interpretar estos biomarcadores adecuadamente es imprescindible para el cuidado de los pacientes con IC, sobre todo porque estos biomarcadores están expandiendo su utilizaciòn. Se han de discutir el papel de biomarcadores que pueden ser utilides para el diagnóstico de la IC, de alguna de sus co-morbilidades como la neumonía bacteriana, o en patología subyacente. En| estas situaciones, los biomarcadores pueden administrar tratamientos específicos y monitorear la enfermedad. 

i) Un ejemplo de Caso clínico

La señora Smith es una mujer de 70 años de edad con antecedentes de insuficiencia cardíaca (*) con fracción de eyección reducida (**) secundaria a la miocardiopatía isquémica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica que presenta dificultad para respirar. Ella ha sido hospitalizado 3 veces este año. Los hallazgos  significativos  son taquicardia, presión venosa yugular elevada, edema en las extremidades inferiores, y un recuento de glóbulos blancos elevado. 

NT:  (*) La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico complejo que resulta como consecuencia de cualquier deterioro estructural o funcional de llenado ventricular y/o eyección de la sangre. Las manifestaciones principales de la IC son la disnea y  fatiga, lo que puede limitar la tolerancia al ejercicio y la retención de líquidos, y llevar en diferentes grado al edema pulmonar y/o congestión esplècnica y/o edema periférica

(**) La fracción de eyección (FE) expresado en porcentaje, mide la disminución del volumen del ventrículo izquierdo del corazón en sístole, con respecto a la diástole, por lo que una fracción de eyección del 50% significa que el corazón, al contraerse, reduce el volumen de su ventrículo izquierdo a la mitad, con respecto a su posición relajada. Los valores normales FE son igual o mayor a 50%; valores entre 50% y 40% pueden significar un principio de insuficiencia cardíaca y valores menores del 30% indican una insuficiencia moderada.

Los temas a considerar son que tener en cuenta son:

1) ¿Es una insuficiencia cardíaca, y si es así, qué tan grave es?
2) ¿Se debe comenzar con antibióticos por una posible neumonía?
3) ¿Cómo es posible asegurar dar de alta al paciente y reducir el riesgo de recidiva?
4) ¿Cuál es el pronóstico a largo plazo del paciente?

ii) Antecedentes

La IC es una condición común, con más de 5,7 millones de pacientes afectados y más de un millón de hospitalizaciones al año.  Casi todos los médicos va a interactuar con los pacientes con IC y deben estar familiarizados con su cuidado. Los biomarcadores se han convertido en una parte integral de la medicina, para ayudar en el diagnóstico y tratamiento en numerosas condiciones. Esta revisión proporciona una actualización centrada en biomarcadores que pronto se utilizaràn regularmente en el tratamiento de la IC. Además se describe una visión general de los trastornos fisiopatológicos subyacentes en esta patología con la utilización de los biomarcadores ya mencionados 

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sábado, 5 de noviembre de 2016

405- Calcio iónico: calculado vs. medición directa

Altaf Ahmad Mir, Bela Goyal, Sudip Kumar Datta, Saidaiah Ikkurthi, Arnab. "Comparación entre los valores de calcio libre medido y calculado a diferentes concentraciones de albúmina". J Lab Physicians. 2016 Jul-Dec; 8(2): 71–76. Department of Biochemistry, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh,  Department of Laboratory Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India

Introducción:

El calcio irónico libre es el componente metabólicamente activo del calcio total (TCa) en la sangre y la mayoría de los laboratorios informan sus concentraciones en suero en forma independientes de la concentración de albúmina. Hay varias fórmulas que se han desarrollado para calcular los niveles de calcio libre (FCa) después del ajuste para la albúmina y además también el FCa se puede medir directamente usando electrodos selectivos.

Objetivos: Este estudio evalúa los niveles de FCa por medición con electrodo ion selectivo (ISE) y lo compara con el obtenido por fórmulas.

Materiales y métodos:  Un total de 254 muestras de suero de un laboratorio de bioquímica clínica de un hospital de tercer nivel se analizaron para determinar: proteína total, albúmina y TCa por métodos espectrofotométricos y ademas FCa por ISE en forma directa. Para el cálculo se utilizaron tres fórmulas conocidas: las de Orrell, Berry y Payne.

Resultados: utilizando el paired t-test y gráficos de Bland-Altman  se observó una diferencia significativa (P menor 0,05) entre el FCa calculada con las  tres fórmulas mencionadas y el medido  por ISE directa.

Conclusión:  Las fórmulas para predecir FCa mediante la estimación de TCa y la albúmina carecen de consistencia en su predicción y por lo tanto la FCa debe ser medida únicamente por ISE

Introducción

El calcio es el mineral más abundante del cuerpo humano con un alto contenido de alrededor del 98% en los huesos como hydroxapatitede su forma estable. La fracción soluble está presente principalmente en el compartimiento extracelular distribuido entre el suero y el líquido intersticial. Esta fracción soluble existe en  tres formas: (a) FCa que es la forma fisiológicamente activa y responsable de gran variedad de acciones metabólicas, (b) iones de calcio unido a la albúmina, (c) calcio en asociación con aniones orgánicos tales como fosfato, bicarbonato, y citrato. 

Cualquier alteración en los niveles de TCa puede tener un grave impacto en funciones neurológicas, renales, cardíacas y gastrointestinales. Sin embargo, Moore, Mc-magra y Hastings demostraron que solo el FCa es la forma metabólicamente activa y responsable de sus efectos biológicos y por lo tanto tiene un papel fundamental en la homeostasis del mismo, en condiciones fisiológicas y patológicas. El ión-calcio unido a la albúmina y a aniones orgánicos está sujeto  a variación en sus valores y siempre hubo una discusión si FCa ajustado para la albúmina,o del libre ionizado medido en forma directa  por ISE  era lo mejor y más adecuado en entornos clínicos..........

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