jueves, 15 de febrero de 2018

498- Diabetes y dislipemias

GH Tomkin, D Owens. Diabetes y dislipidemia: caracterización del metabolismo de las lipoproteínas. Diabetes Metab Syndr Obes. 2017; 10: 333–343. Diabetes Institute of Ireland, Beacon Hospital. Trinity College, University of Dublin, Dublin, Ireland

Resumen

La aterosclerosis prematura en la diabetes explica gran parte los riesgos de vida. Nuevos tratamientos han reducido este riesgo considerablemente. Esta revisión explora la relación entre las alteraciones en las vías metabólicas de la glucosa, los lípidos y la sal biliar que ocurren en la diabetes. En particular, el exceso de ingesta de nutrientes y el ayuno tienen importantes efectos metabólicos, que nos han permitido nuevos conocimientos sobre la perturbación que se produce en la diabetes. Los reguladores metabólicos tales como los factores de transcripción forkhead, los factores de transcripción farnesyl X y los factores de crecimiento fibroblástico se han convertido en actores importantes en nuestra comprensión de la desregulación del metabolismo en la diabetes y la desnutrición. La regulación alterada del metabolismo de las lipoproteínas en el intestino y el hígado se ha definido más claramente en los últimos años, y la aterogenicidad de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y en conjunto, niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad, se considera ahora muy importante. Se ha obtenido nueva información sobre las apolipoproteínas que controlan la actividad de la lipoproteína lipasa. Este es un momento interesante en la batalla para vencer a la aterosclerosis diabética.

Introducción

La diabetes a menudo se considera una enfermedad relacionada con el azúcar, pero la enfermedad podría haber sido llamada “diabetes lipidus” si solo los lípidos en lugar de azúcar hubieran podido ser detectados en la orina, como lo sugieren Shafrir y Raz. Solo en los últimos años, la complicación devastadora de la aterosclerosis relacionada con los lípidos se ha vuelto más temible que la enfermedad de los vasos pequeños centrada en la glucosa.  Mientras que la enfermedad de los vasos pequeños está muy relacionada con la hiperglucemia, la enfermedad de grandes vasos ha sido difícil de atribuir a la disglucemia. 

Muchos estudios no han logrado reducir los eventos cardiovasculares al mejorar el control del azúcar en la sangre.  Por otro lado, se ha demostrado que el tratamiento para reducir el colesterol, en particular las estatinas, tiene un gran impacto en los eventos cardiovasculares de los primeros ensayos en pacientes diabéticos.  Aún se están descubriendo las vías por las cuales la insulina regula el uso de este combustible. 

Está claro que hay un cambio del metabolismo de la glucosa a la grasa durante la noche cuando, en el estado de ayuno, la deficiencia de insulina da como resultado no solo niveles altos de glucosa sérica sino también niveles elevados de triglicéridos en suero. Los triglicéridos están empaquetados en partículas de lipoproteínas que conducen la cascada a través de quilomicrones anormales, lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), lipoproteína de densidad intermedia (IDL), lipoproteína de baja densidad (LDL) y finalmente lipoproteína de alta densidad (HDL)

La hipertrigliceridemia en ayunas se asocia significativamente con eventos cardiovasculares y muerte. Una imagen similar surge cuando se examinan los triglicéridos posprandiales. El ayuno y la cirugía bariátrica (término general utilizado para referirse a diversos procedimientos quirúrgicos de pérdida de peso) tienen un profundo efecto sobre los lípidos séricos.  El colesterol es tanto absorbido como sintetizado. La insulina regula estas dos vías y dado que la síntesis de colesterol está regulada a través de la vía del colesterol de los ácidos biliares, los ácidos biliares juegan un papel importante en la homeostasis del colesterol. 

El propósito de esta revisión es explorar la relación entre la resistencia a la insulina, la diabetes y la dislipidemia. Destacamos áreas de investigación que pueden conducir al descubrimiento de posibles tratamientos nuevos para prevenir la enfermedad cardíaca prematura en la diabetes.

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina




sábado, 10 de febrero de 2018

497- Hipercolesterolemia familiar

Sang-Hak .Actualización sobre hipercolesterolemia familiar: diagnóstico, riesgo cardiovascular y nuevos terapéuticos.  Endocrinol  Metab (Seoul). 2017 Mar; 32(1): 36–40. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Severance Hospital, Yonsei and  Cardiovascular Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea.

Resumen

En estudios recientes, la prevalencia informada de hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF) ha sido más alta que en informes anteriores. Si bien el cribado genético en cascada es una buena opción para la identificación eficaz de los pacientes afectados, el diagnóstico que solo utiliza criterios clínicos es más común en la práctica clínica real. El riesgo cardiovascular es mucho más alto en pacientes con HF debido a la carga de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) de larga data y también está influenciado por otros factores de riesgo. Aunque las directrices enfatizan la reducción agresiva del LDL-C, la mayoría de los pacientes no pueden alcanzar el objetivo del LDL-C mediante la farmacoterapia convencional. Nuevas terapias tales como la proproteína convertasa subtilisina / inhibidores de kexina tipo 9 han mostrado una fuerte eficacia de disminución de lípidos y se espera que mejoren los resultados del tratamiento en pacientes con HF.

Introducción

La hipercolesterolemia familiar (HF) es un trastorno genético dominante autosómico común y es un problema de salud importante.  Los pacientes con HF están expuestos a una carga vitalicia de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (LDL-C) y tienen un riesgo cardiovascular significativamente mayor. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y apropiado en personas afectadas y la prevención de complicaciones vasculares son críticos. En esta revisión, se discuten los estudios recientes sobre la prevalencia, el diagnóstico, el riesgo vascular y el tratamiento del paciente con HF. Particularmente, el foco está en los estudios de HF heterocigota.

Prevalencia de hipercolesterolemia familiar

La frecuencia de HF heterocigótica ha sido reportada desde hace mucho tiempo como 1/500 (0.2%), mientras que la de HH homocigota ha sido reportada como 1/1,000,000 en muchos estudios realizados en varios países alrededor del mundo. Sin embargo, aunque la HF heterocigota está influenciada por criterios diagnósticos que incluyen la positividad de la mutación, se ha informado en un estudio danés muy reciente que la prevalencia es 1/217 y 1/250 en un estudio estadounidense que utilizó los criterios holandeses.

Diagnóstico clínico y genético

Los criterios clínicos más comúnmente utilizados para el diagnóstico de la HF incluyen los criterios del Simon Broome Register Group, el Dutch Lipid Clinic Network , y el Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths (MEDPED) Un grupo japonés también ha desarrollado sus propios criterios para FH. Los elementos principales para estos criterios de diagnóstico son (1) hipercolesterolemia grave; (2) hallazgos físicos como xantoma en el caso índice; y (3) antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura  o hipercolesterolemia grave. Si bien los criterios mencionados anteriormente diseñados en diferentes países muestran similitud, también muestran diferencias con respecto a valores específicos . Para un diagnóstico rentable y eficiente, muchas pautas y grupos de expertos recomiendan la detección genética en cascada para los miembros de la familia. Sin embargo, en la práctica real, el diagnóstico que utiliza solo los hallazgos clínicos de la toma de antecedentes, el examen físico y el perfil lipídico es muy común, especialmente cuando no está disponible la detección genética.......

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lunes, 5 de febrero de 2018

496- Lipoproteínas

Neil J. Stone. Editorial Avances en la prueba de lípidos: un práctico paso  hacia adelante.          Clin Chem 2016, 62:7905–906. Department of Medicine/Division of Cardiology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago

La medición de lípidos y lipoproteínas ha sido un enfoque importante tanto para la química clínica y  la medicina clínica durante más de 75 años.  Las mediciones por ultracentrifugación analítica y ultracentrifugación preparativa proporcionaron conocimientos valiosos, pero no fueron adecuados para la práctica clínica diaria. Fredrickson, Levy y Lees utilizaron electroforesis en papel para establecer el reconocimiento clínico en cinco patrones principales de exceso de lipoproteína en plasma. Conocidos como tipo I, II (IIa y IIb), III, IV y V, representaban fenotipos distintivos, no genotipos y proporcionaron información sobre el trastorno de las lipoproteínas de un paciente individual, ya sea por causas adquiridas y/o genéticas. 

Sin embargo, se necesitó una metodología no basada en ultracentrífuga para cuantificar las concentraciones de colesterol LDL (LDL-C) en la práctica clínica. La fórmula de Friedewald permitió la determinación de LDL-C mediante el uso de colesterol total en ayunas, HDL-C y triglicéridos/5 (cuando la concentración de triglicéridos se expresó en mg/dL) con la advertencia de que no podría usarse si los triglicéridos eran mayor de  400 mg/dL (4,5 mmol/L) o si anormalidad tipo III estaba presente. Esta fórmula continúa en uso generalizado hoy en día, pero se requería una muestra de lípidos en ayunas.

En este número del Clinical Chemistry, un panel internacional prominente (*) argumenta convincentemente que el ayuno NO se requiere de forma rutinaria para las determinaciones de lípidos. El comité señala que los perfiles de lípidos que no se alteran en el no-ayuno y brindan beneficios prácticos para el clínico, el paciente y el laboratorio clínico. Ello ya se han utilizado con éxito en estudios de cohortes de población, se han utilizado en Dinamarca desde 2009 y en ensayos controlados aleatorios de estatinas . Muestran datos que indican un valor pronóstico similar para los valores medios de los lípidos, ayunen o no. Brindan orientación sobre cuándo puede ser necesario un panel de lípidos en ayunas y enumeran los umbrales para interpretar los lípidos y las lipoproteínas que no están en ayunas para los informes de laboratorio para el paciente y el médico.

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Panel de expertos

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martes, 30 de enero de 2018

495- Marcadores gastro-intestinales

Imran Siddiqui, Hafsa Majid, Shahab Abid Actualización sobre la aplicación clínica y de investigación de biomarcadores fecales para enfermedades gastrointestinales.  World J Gastrointest Pharmacol Ther 2017; 8(1): 39-46. Section of Chemical Pathology, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Karachi, Pakistan

Resumen

Las enfermedades gastrointestinales (GI) comprenden un amplio espectro de condiciones clínicas que van desde la indigestión a enfermedades inflamatorias del intestino (IBD) y carcinomas. La endoscopia es el método habitual empleado para diagnosticar estas afecciones. Otra forma no invasiva de evaluar y diagnosticar las condiciones gastrointestinales son los biomarcadores fecales. que  proporcionan información sobre un proceso de enfermedad específico y tal vez sean más aceptables para los médicos y los pacientes por su no invasividad en comparación con la endoscopia. El objetivo de esta revisión fue evaluar el estado actual de los biomarcadores fecales en la investigación clínica y para las enfermedades gastrointestinales. Múltiples tipos de biomarcadores fecales se discuten en esta revisión : marcadores para evaluar la IBD, que se liberan como resultado de un ataque inflamatorio al epitelio intestinal, como son los péptidos antimicrobianos (lactoferrina) o proteínas relacionadas con la inflamación (calprotectina). Mientras que los marcadores relacionados con la función de la digestión se relacionan principalmente con alimentos parcialmente digeridos o proteínas de la mucosa, como la cantidad anormal de grasa fecal, la α1-antitripsina, elastasa y secretaría de IgA. También se discuten próximos biomarcador fecal como la piruvato quinasa M2 y la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos . Además de la mención anterior, están también los biomarcadores fecales bajo investigación para su posible uso clínico en el futuro. 

Introducción

Un biomarcador es una sustancia endógena o exógena que se mide en sangre, plasma u orina cuyos niveles se correlacionan con la aparición o severidad de la enfermedad. Los biomarcadores se utilizan para distinguir una afección patológica de un estado fisiológico y también para controlar el tratamiento y la progresión de la enfermedad. Hay una inclinación general de los médicos, así como de los patólogos, de considerar a los biomarcadores fecales, debido a su naturaleza no invasiva con una probable aceptabilidad para el paciente. Los biomarcadores fecales se pueden subdividir en los siguientes tipos según su aplicación clínica.

Marcadores de enfermedad inflamatoria intestinal:  Estos incluyen proteínas relacionadas con la inflamación, liberadas durante un proceso inflamatorio en el tracto gastrointestinal (GI) por ejemplo  calprotectina, o péptidos antimicrobianos com la lactoferrina.

Biomarcador de cáncer colorrectal:  Estos se encuentran en tejidos y células indiferenciadas con una expresión aumentada en la renovación rápida de tales células, por ejemplo , M2-piruvato quinasa.

Biomarcadores para la evaluación de la malabsorción:  Se identifican múltiples marcadores; la mayoría son partículas de alimentos no digeridos como glóbulos de grasa fecal, enzimas como α1-antitripsina y elastasa para la evaluación de la malabsorción.

Biomarcador para enfermedades alérgicas gastrointestinales:  Las proteínas relacionadas con eosinófilos son liberadas por/o relacionadas con eosinófilos y tienen aplicación para evaluar la infestación alérgica y parasitaria del tracto GI.

Biomarcadores de la salud intestinal:  Este es un grupo interesante de biomarcadores que apuntan hacia la salud general de la mucosa intestinal. Estos biomarcadores evalúan la integridad de las proteínas de barrera intestinal y los productos de fermentación microbiana que se producen, mientras que la fermentación de las partículas de la dieta por bacterias produce diversos productos químicos, algunos de los cuales como los ácidos grasos de cadena corta........ .

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jueves, 25 de enero de 2018

494- Metabolómica y diabetes infantil

Brigitte I Frohnert , Marian J Rewers. Metabolómica en diabetes infantil. Pediatr Diabetes. 2016 February ; 17(1): 3–14. Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, University of Colorado USA

Resumen

Los recientes aumentos en la incidencia de diabetes tipo 1 (T1D) y diabetes tipo 2 (T2D) en niños y adolescentes señalan la importancia de los factores ambientales en el desarrollo de estas enfermedades. El análisis metabolómico explora la respuesta integrada del organismo a los cambios ambientales. El perfil metabólico puede identificar biomarcadores que son predictivos de la incidencia y el desarrollo de la enfermedad, lo que puede proporcionar información sobre la patogénesis de la enfermedad. Esta revisión proporciona una visión general del papel del análisis metabolómico en la investigación de la diabetes y resume las investigaciones recientes relacionadas con el desarrollo de T1D y T2D en los niños.

Introducción

La metabolómica es la detección y cuantificación del espectro de metabolitos de moléculas pequeñas medidos en una muestra biológica. El análisis del metaboloma representa una evaluación cuantitativa de los cambios integrados producidos por factores endógenos y exógenos en un determinado estado de enfermedad o en respuesta a cambios fisiológicos específicos. 

Actualmente hay casi 42 000 metabolitos registrados en la Human Metabolome Database (HMDB; http://www.hmdb.ca). De estos, se han detectado aproximadamente 4500 en la sangre y se ha demostrado que aproximadamente 2000 de estos son mensurables. Se postula que a medida que avancen los métodos analíticos, el ámbito de los metabolitos cuantificables seguirá creciendo .

La medición del espectro de moléculas pequeñas que comprenden el metaboloma puede presentar un desafío analítico, ya que los metabolitos dentro de una muestra pueden variar en abundancia desde concentraciones sub-nanomolares a milimolares y tienen propiedades químicas variables que requieren enfoques analíticos variables. A pesar de los desafíos técnicos, sin embargo, el análisis metabolómico tiene ventajas significativas en el estudio de la patogénesis de la enfermedad.

Los metabolitos típicamente muestran fluctuaciones más rápidas en respuesta a un cambio fisiológico que el marco de tiempo requerido para detectar cambios en la expresión génica o la producción de proteínas. Además, el análisis de metabolitos permite conocer la asociación entre los genes y sus funciones y ademas tienen la capacidad de controlar la función de las proteínas.

Consideraciones experimentales

Diseño del estudio

Los estudios de perfil metabólico se pueden utilizar para obtener una instantánea en el tiempo, como para la comparación del metaboloma en un estudio de casos y controles. Este tipo de análisis generalmente busca obtener información sobre el desarrollo de la enfermedad mediante la identificación de biomarcadores asociados con el estado de la enfermedad. Si bien la simplicidad de este enfoque de punto único es atractiva, la interpretación de los marcadores asociados a la enfermedad debe abordar la cuestión de si la asociación representa una relación causal, una consecuencia del estado de la enfermedad o un resultado de algún otro factor de confusión. También se debe considerar la selección de sujetos de control. El grupo de control se elige con frecuencia para que coincida con posibles factores de confusión, como la edad y el sexo..............
  
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sábado, 20 de enero de 2018

493- Diagnostico de la E. de Chagas

Picado A, Angheben A, Marchiol A, Alarcón de Noya B, Flevaud L, Pinazo MJ, et al. Desarrollo de pruebas diagnósticos para la enfermedad de Chagas: ¿dónde debemos poner nuestros limitados recursos? PLoS Negl Trop Dis 11(1): Jan 2017. Editor: Alain Debrabant, US Food and Drug. Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), Geneva, Switzerland y otras

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los hitos establecidos por la Declaración de Londres para la enfermedad de Chagas (la interrupción de la transmisión de la enfermedad de Chagas a través de transfusiones de sangre en América Latina) se logró en la mayoría de los países  en 2015. Este es un paso crucial para alcanzar el objetivo de controlar la enfermedad de Chagas en 2020. Sin embargo, quedan muchos desafíos: son tratadas menos del 1% de las 6 a 7 millones de personas infectadas con Trypanosoma cruzi  y aún se producen nuevas infecciones. Entre el 20-30% de los pacientes con enfermedad crónica de Chagas desarrollarán complicaciones cardíacas y/o gastrointestinales. La OMS recomienda tratar a pacientes infectados de T.cruzi con antiparasitarios ya que son muy eficaces en pacientes en fase aguda y reducen el riesgo de progresión de la enfermedad en pacientes en etapa indeterminada que estan infectados crónicamente con T.Cruzi pero sin evidencia de enfermedad cardiaca o gastrointestinal).

El desarrollo de nuevas herramientas para diagnosticar la enfermedad de Chagas es una prioridad. debido a que el T.cruzi puede transmitirse por una variedad de rutas: por ejemplo, transmisión vectorial cuando los parásitos defecan los triatominos, en agentes que succionan sangre y  entran al cuerpo a través de la rotura de la piel causada por la picadura del insecto o a través de otra mucosa,  transmisión oral a través de alimentos contaminados ,  infección congénita,  transfusión de sangre y  trasplante de células, sangre o tejidos y debido a que la mayoría de las personas con infección crónica nunca han sido examinadas y no conocen su estado,  Esto es cierto en los países endémicos, así como en las regiones donde las personas infectadas han migrado en los últimos años (por ejemplo, Europa, Asia y América del Norte). 

Pruebas diagnósticas

A pesar de los esfuerzos concertados para utilizar las herramientas disponibles para diagnosticar la enfermedad de Chagas en diferentes grupos de pacientes, en entornos epidemiológicos y clínicos en los países de América Latina en las últimas cuatro décadas y en los países no-endémicos desde principios de la década de 2000, un gran número de pacientes son diagnosticados tardíamente o no reciben ningún tratamiento. Si bien las razones para estas tendencias de diagnóstico son diversas, varían según los países y grupos de pacientes, una de las principales limitaciones es la falta de pruebas de diagnóstico confiables adaptadas a las necesidades de los pacientes y los sistemas de salud.

Los recursos para desarrollar nuevas herramientas de diagnóstico para la enfermedad de Chagas son escasos, por lo que es importante asignarlos a las necesidades de diagnóstico que no están cubiertas adecuadamente por las herramientas existentes. Acordar prioridades de diagnóstico ayudará a garantizar que los esfuerzos y recursos se dirijan al desarrollo de pruebas que aumenten el acceso al diagnóstico y contribuyan al control de la enfermedad. 

En los últimos años, la OMS, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y los expertos en la enfermedad de Chagas han iniciado este importante proceso al identificar una gama de necesidades de diagnóstico. El siguiente paso es para la comunidad de la enfermedad de Chagas, incluidos los profesionales con diferentes antecedentes, experiencia y ubicaciones geográficas, para clasificar estas necesidades de diagnóstico...............................

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lunes, 15 de enero de 2018

492- Microbioma y su aplicación diagnóstica

Q/A (preguntas/respuestas): Moderator: James Versalovic1. Experts: Joel Dore, Francisco Guarner, Ruth Ann Luna,Yehuda Ringel. Diagnósticos basados ​​en microbiomas: ¿estan listos para su aplicaciones en el laboratorio de medicina? Clin Chem 2017; 63 (11): 1674/79.    Children’s Microbiome Center, Pathology Department,  Department of Pathology and Immunology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas.

El laboratorio clinico es un ambiente propicio para un enfoque holístico de las enfermedades humanas que incluye la evaluación de células humanas y microbianas. Los avances en nuestra comprensión del microbioma humano están dando lugar a nuevas ideas  sobre diagnóstico y  tratamiento de las enfermedades. La secuenciación de ácidos nucleicos, la espectrometría de masas y los inmunoensayos facilitan la aplicación de la ciencia del microbioma en microbiología médica y bioquímica clínica. Los avances biomédicos en el microbioma humano ampliarán el alcance del laboratorio clinico y darán lugar a nuevas estrategias de diagnóstico y control de enfermedades.

Las aplicaciones de diagnóstico del microbioma se pueden dividir en dos categorías: diagnóstico de enfermedades infecciosas y control de componentes microbianos de enfermedades crónicas no transmisibles.  

El diagnóstico de las  infecciones humanas y la selección de agentes antimicrobianos se pueden refinar en el contexto del microbioma. En lugar de centrarse únicamente en la identificación de los agentes etiológicos de la infección, los laboratorios clínicos podrían evaluar el microbioma en un sitio específico del cuerpo de interés.  Por ejemplo, la detección rápida del Clostridium difficile en muestras de heces en casos de C. difficile recurrente, se puede analizar en paralelo con la secuenciación del gen del ARNr 16S en heces para evaluar el grado de disbiosis o la concurrencia de otros patógenos entéricos. Los metabolitos microbianos pueden proporcionar biomarcadores microbianos útiles para monitorear el tratamiento efectivo en infecciones crónicas como la enfermedad asociada recurrente por C. difficile. Estas evaluaciones paralelas podrían ayudar en la toma de decisiones médicas con respecto a la selección de agentes antimicrobianos o el trasplante de microbiota fecal . 

Los avances en el descubrimiento de microbiomas también están modificando el campo de la microbiología humana para las enfermedades crónicas no transmisibles con un componente microbiano. Por ejemplo, cambios específicos en la composición microbiana y los patrones de disbiosis intestinal están llevando a consideraciones novedosas de aplicaciones basadas en microbiomas para la estratificación de la enfermedad y el tratamiento en la enfermedad inflamatoria intestinal. También se han identificado microbios intestinales específicos que pueden contribuir a la progresión neoplásica en el cáncer colorrectal y pueden proporcionar un nuevo ángulo diagnóstico y terapéutico en la prevención del cáncer y el tratamiento temprano de la enfermedad. Tales hallazgos pueden cambiar la naturaleza del cribado del cáncer colon-rectal y su detección temprana. 

Preguntas a considerar

1) ¿Puede identificar o describir la emocionante frontera en los próximos 5-10 años en la ciencia del microbioma humano?
2) ¿Puedes describir un ejemplo de aplicaciones de diagnóstico del microbioma en enfermedades humanas?
3) A medida que consideramos nuevas terapias basadas en el microbioma, ¿se pueden establecer nuevos objetivos farmacológicos en las enfermedades humanas?
4) ¿Puede explicar su perspectiva sobre la importancia relativa de la composición microbiana frente a la función en la enfermedad humana?

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