domingo, 15 de octubre de 2017

474- WHO- Pruebas de Hepatiis B y C

WHO Directivas sobre Pruebas de Hepatitis B y C.  World Health Organization- Geneva; 2017 

Antecedentes

El virus de la hepatitis B (VHB) y la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) son las principales causas de enfermedad hepática aguda y crónica del mundo; por ejemplo, la cirrosis y carcinoma hepatocelular causan un estimado de 1,4 millones de muertes al año. Se calcula que, en la actualidad, 248 millones de personas viven con infección crónica por el VHB y que 110 millones de personas con anticuerpos contra el VHC, de los cuales 80 millones tienen infección virosica activa. La carga de pacientes VHB y el VHC crónicos sigue siendo desproporcionadamente alta en los países de ingresos bajos y medianos , particularmente en Asia y África. Además, incluso en áreas de baja prevalencia, ciertas poblaciones tienen altos niveles de infección por VHC y HBV, como las personas que se inyectan drogas, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres , personas con VIH,  y comunidades indígenas.

El desarrollo de regímenes de tratamiento con antivirales de acción directa oral  altamente efectivos y bien tolerados con altas tasas de curación después de 8-12 semanas de tratamiento ha revolucionado la teraputica de la infección crónica por VHC, aunque los altos precios de estos nuevos medicamentos siguen siendo  importante en muchos países. También está disponible un tratamiento antiviral eficaz a largo plazo con tenofovir o entecavir para las personas con infección crónica por el VHB. Sin embargo, a pesar de la alta carga global de enfermedad debida a la infección crónica por VHB y VHC y los avances y oportunidades de tratamiento, la mayoría de las personas infectadas con VHB y/o VHC no son conscientes de su infección e infectan a otros. 

Hay varias razones por las que se realizan un  bajo porcentaje de pruebas de hepatitis. Estos incluyen limitadas instalaciones o servicios para las pruebas de hepatitis, falta de políticas sobre el control de pruebas efectivas, carencia de directivas nacionales, complejos algoritmos de diagnóstico y la falta de capacidad de laboratorio y de sistemas de garantía de calidad.

Las pruebas y el diagnóstico de la infección por hepatitis B y C son la puerta de entrada para el acceso a los servicios de prevención y tratamiento, y es un componente crucial para una respuesta eficaz a la epidemia de hepatitis. La identificación temprana de las personas con infección crónica por VHB o VHC les permite recibir la atención y el tratamiento necesarios para prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad hepática. Las pruebas también brindan la oportunidad de vincular a las personas con las intervenciones para reducir la transmisión, a través del asesoramiento sobre comportamientos de riesgo y el suministro de productos de prevención (como agujas y jeringas estériles) y la vacunación contra la hepatitis B.

Esta  Directiva está organizado en tres secciones distintas:

Introducción - Parte 1 : Capítulos introductorios sobre epidemiología, historia natural y ensayos de diagnóstico in vitro para la infección por el virus de la hepatitis B y C.

Recomendaciones - Parte 2 : Nueve capítulos con resumen de recomendaciones, evidencia y justificación 

Implementación - Parte 3 : Orientación para apoyar la implementación de estas recomendaciones a nivel de país que incluyen un marco para la toma de decisiones y la planificación en dos áreas clave: cómo organizar los servicios de laboratorio de pruebas de hepatitis (sistemas de selección y evaluación de ensayos y sistemas de garantía de calidad ) y cómo planificar la mejor combinación estratégica en los enfoques de las pruebas...............................

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(*)  Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina






martes, 10 de octubre de 2017

473 -Caso clínico: Hipogonadismo con testoterona normal

Ingrid Borovickova, Naomi Adelson, Ananth Viswanath, Rousseau Gama. Hipogonadismo con testosterona en suero normal. Clinical Chemistry, 2017, 63:8 1326–30.  Departments of Biochemistry and Endocrinology, New Cross Hospital, The Royal Wolverhampton NHS Trust, Wolverhampton, UK.

Descripción del caso

Un hombre de 69 años de edad fue derivado al Servicio de  Endocrinología con una historia de 3 años de disfunción eréctil, disminución de la libido y falta de tumescencia nocturna, sin respuesta a los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafil y tadalafil). 

El paciente había pasado una pubertad normal. Aunque él no engendró ningún niño, no estaba preocupado por esto y nunca buscó investigación o tratamiento de fertilidad. Su historia clínica anterior fue clínicamente significativa para enfermedad pulmonar intersticial recientemente diagnosticada debido a una neumonitis por hipersensibilidad, osteoartritis y reflujo gastroesofágico; 

Sus únicos medicamentos fueron el gel de ibuprofeno y lansoprazole. Nunca le prescribieron esteroides, ketoconazol o espironolactona. No había sufrido radiación ionizante y había negado el uso de drogas de venta libre o recreativas. Él era un ex-fumador que bebia 8 medidas de alcohol por semana. No recordaba una historia previa de paperas o traumatismo testicular. No tenía conocimiento de ningún miembro de la familia que tuviera un trastorno autoinmune o problemas de fertilidad.

El paciente mide 178 cm de alto y era obeso [índice de masa corporal (IMC) 37,3 kg /m2]. Su relación entre el brazo y la altura era menor de 1,05 y su examen cardiovascular no reveló soplos cardíacos. Tenía un patrón de pelo normal y no tenía ginecomastia. El volumen testicular se redujo bilateralmente a 12-15 mL (intervalo de referencia mayor de 15 mL). La testosterona evaluada con el método  inmunoensayo quimioluminiscente de 1 paso (Abbott Architect, y ensayo de testosterona de segunda generación) fue de 16,0 nmol/L (intervalo de referencia 4,9-32 nmol/L); la SHBG se incrementó a 153 nmol /L (13,5-71,4 nmol/l), lo mismo que la LH) y la FSH a 33,4 UI / L (0,6-12,0 UI / L) y 54,7 UI / L (1,0-11,9 UI / L), respectivamente . 

Estos resultados, que indicaban hipogonadismo hipergonadotrópico, se confirmaron en pruebas repetidas 3 semanas más tarde. En ese momento, la testosterona también se midió por LC-MS/MS y los resultados confirmaron una testosterona total normal, excluyendo así una interferencia de inmunoensayo positivo. Valores bajos calculados de testosterona biodisponible (bioT) [2,05 nmol / L (2,29-14. 5 nmol/l)] y testosterona libre (FT) [0,106 nmol/L (0,174-0,729 nmol/L)] fueron compatibles con el hipogonadismo. Otras pruebas de sangre mostraron resultados normales para el panel metabólico rutinario, el recuento sanguíneo completo, la saturación de transferrina, el estrógeno, las pruebas tiroideas y la prolactina. Los resultados de la glucosa plasmática, el calcio ajustado, la vitamina B 12 y el cortisol matutino también fueron poco significativos, haciendo improbable una condición autoinmune................

Preguntas a considerar

¿Cuáles son los criterios para LOH?
¿Cuáles son las dificultades para medir la concentración sérica total de testosterona?
¿Cuáles son las condiciones comunes que aumentan la SHBG?
¿Qué métodos se deben utilizar para determinar FT y bioT?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina



jueves, 5 de octubre de 2017

472- Alérgenos de polen: diagnóstico molecular

Isabel Pablos, Sabrina Wildner, Claudia Asam, Michael Wallner,  Gabriele Gadermaier. Alérgenos de polen: diagnóstico molecular. Springer-Curr Allergy Asthma Rep. 2016; 16: 31. Department of Molecular Biology, University of Salzburg,  Austria

Resumen

Los alérgenos de polen son una de las principales causas de alergias de tipo I que afecta hasta un 30% de la población en los países industrializados. Los cambios climáticos inciden en la duración e intensidad de las estaciones de polen y pueden, junto con la contaminación contribuir a una mayor incidencia de alergias respiratorias y el asma. Las gramíneas alergénicas, arboles  hierbas, a menudo presentan hábitats similares y períodos de floración que comprometen la anamnesis clínica. Los enfoques utilizando las molécula especificas permiten distinguir entre una sensibilización  genuina y clínicamente relevante  de una reactividad cruzada de IgE debido a por ejemplo, panalergenos o determinantes carbohidratos. Además, la sensibilidad, así como la especificidad se puede mejorar y conducir a la identificación de la fuente de sensibilización primaria que es particularmente beneficioso con respecto a los pacientes poli-sensibilizados. Esta revisión ofrece una visión general sobre los alérgenos del polen pertinentes y su utilidad en la práctica diaria. El diagnóstico apropiado de la alergia está influyendo directamente en las intervenciones terapéuticas y por lo tanto, los biomarcadores fiables son fundamentales cuando se considera la inmunoterapia con alérgenos en el contexto de la medicina de precisión.

Introducción

Las reacciones alérgicas al polen representan el tipo más frecuente de alergias que afecta hasta un 30% de la población industrializado. Se espera que los cambios climáticos puedan influir en la duración, e intensidad de las estaciones de polen que pueden de común acuerdo con la contaminación del aire contribuir a un mayor número de alergias respiratorias y el asma. 

Las nano-vesículas derivadas del polen y otros componentes pequeños (por ejemplo, la adenosina) pueden jugar un papel específico en el curso de las enfermedades alérgicas. La anamnesis clínica de alergias al polen para identificar la fuente de inducción de la enfermedad puede verse obstaculizada por hábitat similares y períodos de floración de ciertas plantas y el hecho de que los síntomas pueden ser provocados por el polen transportado por el viento lejos de su origen. 

Los pacientes son a menudo multi-sensibilizados por diversas fuentes de alergenos debido a la reactividad cruzada de IgE, la co-sensibilización, o ambos. Las pruebas cutáneas prick test y la detección de IgE específica utilizando extractos de polen crudos se llevan a cabo actualmente en el diagnóstico de alergia rutina. Sin embargo los extractos de alergeno  contienen una variedad de componentes alergénicos y no alergénicos, y la estandarización de estos extractos de polen son difíciles de distinguir debido a  preparaciones de diversos orígenes y sus productos. Además de la fuente específica para la marcación alergenica de modo especifico, hay alergenos menores incluyendo pan alérgenos con hidratos de carbono de reacción cruzada que están presentes en los extractos y puedan impedir la exactitud diagnostica del mismo. 

El diagnóstico molecular utilizando componentes bien caracterizados de una fuente natural o producido como moléculas recombinante (*) permite a los médicos obtener información detallada sobre los perfiles de sensibilización y, por tanto apoyar la gestión para mejoría de los pacientes.

Hay más de 150 alérgenos de polen que son reconocidos por la IUIS Allergen Nomenclature Sub-committee procedentes de césped, árboles, y semillas. Esta revisión se centra en los componentes más relevantes y disponibles en el mercado que se discutirán con detalle. También proporcionamos una visión general de diversos perfiles de reactividad cruzada de IgE dentro de las familias Ole e 1-like pectato-liasa y de la proteína no especifica de transferencia de lípidos específica (nsLTP)................. 

(*) InmunoCAP:  reactivos para diagnóstico in vitro  marca Phadia AB, comercializados en Argentina por ::
ETC Internacional SA (http://www.etcint.com.ar/)

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina





sábado, 30 de septiembre de 2017

471- Enfermedades hepaticas hereditarias

Federica Zarrilli, Ausilia Elce, Manuela Scorza, Sonia Giordano, Felice Amato, Giuseppe Castaldo. Actualizacion en el diagnostico de las enfermedades hepáticas hereditarias. Biomed Res Int. 2013; 697940. Dipartimento di Bioscienze e Territorio, Università del Molise, Isernia, Italy-Biotecnologie Avanzate Scarl, Via Gaetano Salvatore 486, 80145 Naples, Italy.

Resumen

Las enfermedades hereditarias del hígado  son un grupo de entidades clínica y genéticamente determinadas que aparecen con una participación hepática crónica temprana. Ellos incluyen la enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular), la hemocromatosis hereditaria, y deficiencia de alfa-1-antitripsina. Además, la fibrosis quística, aunque no es específicamente una enfermedad del hígado, puede causar una afectación hepática grave en un porcentaje significativo de casos. En todas estas patologías, el gen de la enfermedad se conoce, y el análisis molecular puede contribuir al diagnóstico inequívoco. Este enfoque podría evitar los procedimientos invasivos en los  pacientes y complicaciones límites asociados con un retraso en el diagnóstico. Revisamos enfermedades hereditarias hepáticas sobre la base del defecto genético, centrándose en la contribución de análisis molecular en el estudio de su diagnóstico de etapas múltiples.

1- Introducción

Aunque la patología  hepática crónica puede ser observado en una serie de enfermedades genéticas, tres de ellas se reportan típicamente como enfermedades hepáticas hereditarias porque el hígado es el principal órgano de las mismas. Ellas son:   enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular), la hemocromatosis hereditaria (HH) y la deficiencia de alfa-1-antitripsina (AAT). Además, la enfermedad de hígado con diferente gravedad puede estar presente hasta en un tercio de los pacientes con fibrosis quística (CF) que es el trastorno autosómico recesivo fatal más frecuente entre los caucásicos. Por estas razones vamos a incluir la CF en la presente revisión. La incidencia de expresión de hígado en tales enfermedades es ampliamente diferente, ya que el daño hepático es modulado por el fondo genético de cada paciente. Nosotros discutimos críticamente los avances más recientes en la patogénesis de estos trastornos, con especial atención a los enfoques bioquímicos y moleculares que en la última década permite diagnósticos más tempranos y específicos, reduciendo la necesidad de utilizar biopsias invasivas.

2. Enfermedad de Wilson (Degeneración hepatolenticular)

La Enfermedad de Wilson (WD) la describió en su  tesis  S. Wilson en 1912 como una degeneración cerebro-lenticular progresiva  con cirrosis. Es un trastorno autosómico recesivo con una incidencia de 1/30.000 nacimientos.  La WD típica  incluye enfermedad del hígado que aparece en la segunda década seguido de trastornos neurológicos en la tercera década. También se han descrito casos graves de inicio precoz y casos leves de inicio tardío. La identificación del gen de la enfermedad mejora el diagnóstico de esta patología y se realizó alguna experiencia con screening neonatales. Actualmente se pueden realizar terapias novedosas en pacientes que llevaban anteriormete a la muerte y se esta experimentando terapias génicas en modelos con animales……….

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina


lunes, 25 de septiembre de 2017

470- Preeclampsia: marcadores maternos y bioquimicos

O'Gorman N, Wright D, Syngelaki  A, Akolekar R, Wright A, Poon LC, Nicolaides KH. Modelo de riesgo competitivo en la detección de preeclampsia por factores maternos y biomarcadores a las 11-13 semanas de gestación. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):103. Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine, King's College, London, UK.  Institute of Health Research, University of Exeter,  UK. 

Antecedentes: La preeclampsia afecta aproximadamente el 3% de todos los embarazos y es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. En la última década, una amplia investigación se ha dedicado a la detección temprana de la preeclampsia con el objetivo de reducir la prevalencia de la enfermedad partir del primer trimestre del embarazo a través de la intervención farmacológica en el grupo de alto riesgo  

Objetivo:  El propósito de este estudio fue desarrollar un modelo para la preeclampsia en base a las características demográficas, antecedentes clínicos maternos (factores maternos) y biomarcadores.

Diseño del estudio: Los datos para este estudio prospectivo se derivaron de la detección de resultados obstétricos adversos en mujeres que asistieron a su primera visita al hospital entre las 11-13 semanas de gestación en 2 maternidades en Inglaterra. Hemos examinado 35,948 embarazos únicos que incluyeron 1058 embarazos (2,9%) que experimentaron preeclampsia. Se utilizó el Teorema de Bayes  para combinar el riesgo a priori de los factores maternos con varias combinaciones:  índice de pulsatilidad de la arteria uterina, la presión arterial, el MoM (media del valores multiples de la mediana) en suero de embarazadas del PAPP-A (*) (proteína plasmática A asociada al embarazo y el PGF(*) (factor de crecimiento placentario). Se utilizaron cinco  validaciónes cruzadas para evaluar modelos  de rendimiento de la detección de preeclampsia con menos de 37 semanas (prematuros-preeclampsia) y  37 semanas o más de gestación (período de preeclampsia) que combinaban factores maternos con biomarcadores individuales y su combinación con screening de factores maternos solos.

Resultados: En los embarazos que experimentaron preeclampsia, se incrementaron los valores de índice de pulsatilidad de la arteria uterina y la presión arterial media, y se redujeron los valores de suero plasma del PAPP-A y el PlGF. Para todos los biomarcadores, la desviación de lo normal fue mayor durante  el periodo temprano al tardío de la preeclampsia.  Por lo tanto, el rendimiento de la detección estaba relacionada inversamente con la edad gestacional. El screening combinado de factores maternos, uterino índice de pulsatilidad de la arteria, la presión arterial media y el PlGF  tuvo un factor predictivo del 75% (intervalo de confianza del 95%, 70-80%) en el  pretermino-preeclampsia y del  47% (intervalo de confianza del 95%, 44-51% ) en el  término-preeclampsia, con una tasa de  falsos positivos del 10%; la inclusión del PAPP-A  no mejoró el rendimiento de la detección. Tales tasas de detección son superiores a los valores respectivos de 49% (intervalo de confianza del 95%, 43-55%) y 38% (34-41%) que se consigue mediante el screening  con factores maternos solo.

Conclusiones: La combinación de factores maternos y biomarcadores proporciona un screening eficiente  durante el primer trimestre en los casos de preeclampsia a pretermino 

(*) Son reactivos para diagnóstico in vitro  PerkinElmer, comercializados en Argentina por ::
ETC Internacional SA (http://www.etcint.com.ar/)

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miércoles, 20 de septiembre de 2017

469- Emergiendo biopsias liquidas (en bioquimica)

Samantha Perakis, Michael R. Conceptos emergentes en biopsias líquidas. BMC Med. 2017; 15: 75.  Institute of Human Genetics, Medical University of Graz,  Austria

Resumen

La caracterización y el monitoreo de genomas tumorales con muestras de sangre podrían lograr mejoras significativas en la medicina de precisión. A medida que los tumores liberan partes de sus componentes a la circulación, los análisis en biopsias liquidas de las células tumorales, ADN y exosomas tumorales, pueden permitir la caracterización del genoma por medios mínimamente invasivos. De hecho, múltiples estudios han descrito cómo la información molecular sobre los tumores de los padres se puede extraer de estos componentes. Aquí resumimos brevemente las tecnologías actuales y luego elaboramos nuevos conceptos emergentes que pueden impulsar aún más este campo. También abordamos los niveles de mutación normales y detectables en el contexto de nuestro conocimiento actual acerca de la acumulación gradual de mutaciones durante el envejecimiento y a la luz de las limitaciones tecnológicas. Finalmente, nos referiremos a las "tecnologías actuales" como si  fueran vistas como enfoques establecidos reflejados en varias publicaciones que describen su aplicabilidad. Por el contrario, las "tecnologías emergentes" son ideas y conceptos novedosos sobre  los que se han publicado pruebas conceptuales o con sólo unas pocas aplicaciones. Las tecnologías actuales aplicadas en la investigación de biopsia de líquidos han sido ampliamente revisadas ​​y brevemente las resumimos en este documento.

Antecedentes

A medida que el concepto de medicina de precisión en el campo de la gestión del cáncer sigue evolucionando, también lo hacen los retos y las demandas con respecto al diagnóstico, el pronóstico y la predicción de la resistencia al tratamiento. Aunque el descubrimiento de agentes moleculares capaces de dirigir cambios genómicos específicos en pacientes con cáncer metastásico ha revolucionado el cuidado del paciente, la heterogeneidad tumoral sigue siendo un obstáculo abrumador para los médicos que necesitan optimizar los regímenes terapéuticos basados ​​en el genoma del cáncer de un individuo. 

Las biopsias de tejido, que representan actualmente el “estándar” del diagnóstico tumoral, por desgracia sólo reflejan un solo punto en el tiempo y en un único sitio del tumor. Este método de muestreo es por lo tanto inadecuado para la caracterización global del tumor de un paciente, ya que se ha demostrado que varias áreas dentro del tumor primario o metástasis pueden albergar de hecho diferentes perfiles genómicos.  La diversidad genética molecular dentro de un tumor también puede alterarse con el tiempo, por lo que las futuras decisiones de tratamiento basado en información de la biopsia histórica es potencialmente inexacta y subóptima.  Además, un procedimiento de biopsia quirúrgica se ve obstaculizado por la repetibilidad limitada, la edad del paciente, la comorbilidad, los costos y el tiempo, lo que puede dar lugar a complicaciones clínicas. 

A pesar de estos problemas clínicos en curso, el advenimiento de las Tecnologías de Secuenciación de Próxima Generación (NGS) ha demostrado su valor en la búsqueda del novel, más integral y menos invasivos marcador biológico a fin de lograr  realmente los objetivos de la medicina de precisión en el cáncer.

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viernes, 15 de septiembre de 2017

468- Q&A: Prueba prenatal no invasiva

Q&A: Moderadores: Nichole Korpi-Steiner, Rossa W.K.Chiu. Expertos: Subhashini Chandrasekharan, Lyn S. Chitty, Mark I. Evans, Judith A. Jackson, Glenn E. Palomaki. Consideraciones sobre las pruebas prenatales no invasivas. Clinical Chemistry 63:5; 946–953 (2017). N.K-S. University of North Carolina, Department of Pathology and Laboratory Medicine,  Chapel Hill, NC,

Introducción


Los  enfoques para la detección prenatal de aneuploidías cromosómicas fetales comunes mediante las pruebas Prenatal No Invasiva (NIPT) están experimentando una transformación dinámica en respuesta a una mayor comprensión sobre sus limitaciones y utilidad clínica. Las  NIPT ha sido adoptadas como una herramienta de detección para aneuploidías, tales como síndromes de Down, Edwards y Patau, y sus metodologías se basan principalmente en  secuenciación de próxima generación de ADN libre  (cfDNA) en células de plasma materno. El cfDNA comprende fragmentos de ADN materno así como fragmentos de ADN de placenta que sirven como un marcador sustituto fetal. 


Mientras las NIPT inicialmente eran una opción para detección de mujeres de alto riesgo en alrededor de las 10 semanas de gestación, los estudios clínicos recientes demuestran que las NIPT supera los enfoques convencionales de selección (por ejemplo, en el primer trimestre con prueba combinada), independientemente del espectro de la edad materna. Las Recomendaciones 2016 del  American College of Medical Genetic and Genomic 2016 no incluye a las NIPT en las embarazadas como una opción screening  para la detecc de aneuploidias. Sin embargo, la expansión potencial de su utilización en las prácticas de atención prenatal  enfrenta  retos cambiantes. 


Dependiendo de la metodología y los procesos bioinformáticos utilizados por el laboratorio, los resultados NIPT no ha sido estandarizados. La decisión de si se debe o no  utilizar el cribado NIPT es en última instancia, decisión del paciente. Sin embargo, también estará impulsado por la capacidad de comunicar claramente los riesgos y beneficios a cargo del equipo de atención clínica. Esto pone de relieve la necesidad de colaborar multidisciplinariamente en la aplicación clínica de los NIPT. Para hacer frente a estos avances emocionantes y sus consideraciones emergentes, se invitó a un grupo de expertos de multiples disciplinas y primeros usuarios en la detección NIPT (especialistas en asesoramiento genético, obstetricia, genómica, ética, y química clínica) para compartir sus puntos de vista sobre este tema.


Preguntas a responder por el panel:

  1. Los NIPT tiene un papel más allá de la detección de aneuploidías cromosómicas fetales en embarazos de alto riesgo?
  2. ¿Con qué frecuencia se encuentran hallazgos incidentales asociados con NIPT? ¿Qué condiciones se asocian con estos hallazgos?¿Consideraría esto como una ventaja o una limitación de las NIPT? ¿Los laboratorios deben informar hallazgos incidentales que se encuentran con la NIPT?
  3. ¿Qué factores clave deben ser incluidos en el proceso de consentimiento informado para la NIPT?
  4. Una reciente declaración de la American College of Medical Genetic and Genomic (2016) recomienda la presentación de informes sobre  las características de rendimiento clínico de los laboratorios que realizan la NIPT; por otra parte, los laboratorios ¿no deberían ofrecer el cribado de la NIPT para los Síndromes de Down, Patau, Edwards  si no pueden informar la tasa de detección, especificidad clínica y PPV.?
  5. ¿Qué desafíos existen en el control de la calidad del desempeño de un servicio NIPT? 
  6. En su opinión, ¿qué aplicaciones más recientes de la NIPT serían las siguientes con mayor probabilidad de estar ampliamente disponibles clínicamente? ............
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