viernes, 20 de enero de 2017

420- Errores en el laboratorio

Hasit Dalpatbhai Lad, Neeta Maheshchandra Rana , Vibhuti Sundarbhai Chaudhari , DVSS Ramavataram .  Estudio de  errores preanalíticos  en un  laboratorio de bioquímica clínica hospitalario y recomendaciónes  sobre medidas correctivas que son necesarias, Intern Jour of Clinical Biochemistry and Research, 2016; 3(4): 380-386. Dept. of Biochemistry, Surat Municipal Institute of Medical Education & Research, Surat. India

Antecedentes y Objetivo:   Los errores asociados con el proceso de las pruebas en el laboratorio, que afectan  la toma de decisiones clínicas, pueden ocurrir en la fase pre-analítica, analítica y post-analítica. Este estudio está dirigido a la búsqueda de los tipos y frecuencias de errores registrados y recomendar las medidas correctivas sobre la base de análisis previos, que representa  errores que se pueden prevenir de manera significativa. 

Materiales y Métodos:  Este fue un análisis retrospectivo de los errores observados y registrados durante un período de 3 meses en el laboratorio de bioquímica clínica en el hospital SMIMER, Surat. El análisis de datos se realizó sobre un promedio de  12680 muestras recogidas y analizadas. Las muestras incluyen sangre, orina y otros fluidos. Se identificaron los errores pre-analíticos y los registrados con posterioridad a la inspección visual de las muestras y se evaluaron los formularios de solicitud correspondientes. 

Resultados:   Los errores pre-analíticos fueron clasificados como A) formulario  inapropiada de presentación (28,24%), B) muestra inadecuada (3,52%), C)  transporte inadecuado (22,16%)  y         D) centrifugación inadecuada  (7,29%). Para la categoría A) se observó una elevada tasa de error en  la fecha y hora de recogida de muestras (99,97%), en el presunto diagnóstico escrito (99,92%) y la identificación del médico (100%). Para la categoría B) la tasa de error debido al volumen de muestra eb cantidad suficiente fue 26.38%. Para la categoría C) la tasa de error para la fecha y hora de recepción de la muestra fue del 100%. La tasa de error  pre-analítica fue mayor para las muestras recibidas de departamento de pacientes externos (18,37%) y para la muestra de orina (18,61%)  

Conclusión: El examen de los errores cometidos fueron altos en este lugar de estudio. Se recomiendan medidas encaminadas a reducir los mismos y la necesidad de acreditación del sistema para la mejora en la producción de calidad de laboratorio.

Introducción; 

Los errores de laboratorio pueden definirse como «cualquier defecto de las pruebas en su solicitud,  en los  resultados informados , en la interpretación y en las consecuencias que ellos produce. En 1999, el Instituto de Medicina (USA) informo que alrededor 98000 pacientes mueren cada año en los Estados Unidos, como resultado de errores médicos que podrían prevenirse

Los servicios de laboratorio tienen una gran influencia en la toma de decisiones clínicas: el 60-70% de las decisiones más importantes sobre la admisión, el alta y la medicación se basan en los resultados de las pruebas de laboratorio. Sin embargo, el verdadero número de errores cometidos en las pruebas de laboratorio no es plenamente reconocido, ya que no existe un proceso generalizado para determinar con qué frecuencia se cometen dichos errores o que medidas se adoptan para eliminar sistemáticamente esas fuentes de errores. Además, el proceso total de pruebas es complejo, dado que son una serie de procesos inter-relacionados, donde en cada uno de los cuales son etapas  donde en cada uno de ellos se puede generar un error.

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 dìas en forma automática. Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina



domingo, 15 de enero de 2017

419- Hemostasia en el recièn nacido

Alexandre Escribá , Rosa Gil, Ruth del Río. Trastornos hemorrágicos en el recién nacido An Pediatr Contin. 2010; 8: 64-72. Servicio de Neonatología. Agrupació Sanitària Sant Joan de Déu-Clínic. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.

Puntos clave

  • · Para interpretar los valores de laboratorio debemos considerar la edad gestacional del paciente y su edad actual.
  • · Las causas más frecuentes de hemorragia en el recién nacido son las adquiridas, entre las que destaca la infección. Entre las hereditarias, la hemofilia es la más frecuente.
  • · La anamnesis, la forma de presentación de la hemorragia y la exploración física junto con un estudio básico de laboratorio nos darán el diagnóstico en la mayoría de los casos.
  • · Las causas más frecuentes de trastornos hemorrágicos en un recién nacido con buen estado de salud son la deficiencia de vitamina K, déficit aislados de factores, trombocitopenia y traumatismos. En el recién nacido con mal estado de salud, las causas más probables son sepsis, coagulación intravascular diseminada o hepatopatía.
  • · Debemos recordar recoger una muestra para el estudio etiológico de sangrado antes de realizar la transfusión de cualquier hemoderivado.
  • · En el tratamiento del recién nacido con hemorragia lo primordial será su estabilización inicial.

Lectura rápida

· La hemostasia es un sistema dinámico dependiente de la edad con peculiaridades tanto cuantitativas como cualitativas en el período neonatal con relación al niño mayor y al adulto. A pesar de ello la coagulación del recién nacido sano es sumamente eficaz y los trastornos hemorrágicos y trombóticos son poco frecuentes.

Etiología

· Las causas adquiridas son la etiología más frecuente de los trastornos hemorrágicos en el recién nacido, entre las que destaca la infección. Entre las causas hereditarias, la hemofilia es el trastorno que más frecuentemente se manifiesta como hemorragia en el período neonatal.

· Hoy sabemos que la administración de vitamina K al nacimiento previene tanto la forma clásica como la tardía de la enfermedad, aunque existe controversia sobre la vía de administración más adecuada:  una dosis única intramuscular o varias dosis repetidas por vía oral.

· Ante un recién nacido con hemorragia y con buen estado general, las causas más frecuentes son la deficiencia de vitamina K, déficit aislados de factores de la coagulación, trombocitopenia de causa inmune o inducida por fármacos y traumatismos. 

En un recién nacido con afectación del estado general las causas más habituales de hemorragia son la coagulación intravascular diseminada (CID), la infección, la presencia de hepatopatía o el consumo mecánico de las plaquetas.

Diagnóstico

La anamnesis debe incluir los antecedentes familiares de hemorragias o trombosis, con-sanguinidad, medicamentos maternos y del recién nacido, así como datos sobre embarazo, problemas obstétricos y en el parto. Sobre el período neonatal inmediato debemos recoger datos sobre la administración o no de vitamina K incluyendo dosis y vía de administración, enfermedades, fármacos, anomalías o prematuridad.  Además se analizará el tipo y la localización del sangrado y su momento de aparición.

En la exploración física analizaremos la repercusión general de este sangrado además de buscar de manera sistemática otros focos de hemorragia. Los historia clínica junto con la exploración física y una analítica básica (hemograma completo con extensión sanguínea, recuento plaquetario y estudio de coagulación) nos dará el diagnóstico en la mayoría de los casos. Siempre debemos analizar los resultados en función de la edad del paciente y, en función de éstos y de su evolución, se decidirá si se continúa con exploraciones más específicas.

Tratamiento

El tratamiento inicial siempre será la estabilización, en la que puede ser necesario el empleo de hemoderivados. El diagnóstico etiológico posterior nos permitirá la instauración de tratamientos específicos. Si la situación del paciente lo permite es importante realizar las pruebas de laboratorio antes de la transfusión de cualquier hemoderivado para permitir una correcta interpretación de los mismos.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina


martes, 10 de enero de 2017

418- Hemostasia en mujeres

R. A. Kadir, J. Davies. Invited Review. Trastornos hemostáticos en las mujeres. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013; 11(1):170–179. The Haemophilia Centre and Thrombosis Unit, The Royal Free Hospital, London, UK. 

Resumen

La última décadas han visto grandes avances en el cuidado obstétrico multidisciplinario y el control de enfermedades ginecológicas en mujeres con trastornos de la coagulación. La conciencia del impacto de los trastornos de la coagulación ha mejorado dentro la comunidad obstétrica y ginecológica dado que los casos  no diagnosticados en esta patología puede ser la causa subyacente de una proporción significativa de mujeres con sangrado menstrual abundante. También pueden ser la causa o un factor contribuyente para otros problemas ginecológicos, tales como dismenorrea, hemorragia intermenstrual y endometriosis. La evaluación hemostática se deberá considerar en mujeres con alteraciones del ciclo menstrual si tienen un historial de sangrado positivo. Las opciones reproductivas y las de diagnóstico prenatal también se están expandiendo para familias con hemofilia con mayor impulso hacia el logro de un enfoque no invasivo. Con relación a técnicas de diagnóstico prenatal no invasivos se están realizando investigaciones para superar los desafíos específicos de diagnóstico de  identificación de mutaciones hemofilia, utilizando ADN fetal libre circulante en plasma materno. El manejo de la hemorragia obstétrica se ha desarrollado recientemente para incluir un mayor énfasis en la identificación y el tratamiento precoz de trastornos de la coagulación. Las deficiencias de ciertas variables hemostáticas están asociadas con la progresión a un sangrado más grave; por lo tanto, se han propuesto intervenciones específicas para apuntar esto. La evidencia que aún falta para apoyar la estrategia de este tipo son necesarias para futuras investigaciones que permitan evaluar la eficacia y la seguridad de estas intervenciones hemostáticas en mujeres con partos post-hemorrágicos persistentes.

Introducción

Durante las últimas dos décadas, ha habido un esfuerzo concertado a nivel internacional para reconocer los desafíos que enfrentan las mujeres con trastornos hereditarios de la coagulación. Ha sido un tema emergente, el reconocimiento de que las condiciones de la enfermedad de von Willebrand (VWD) y la hemofilia pueden tener un impacto en la salud reproductiva de las mujeres. El VWD, es el trastorno de la coagulación más común, y fue descrito por primera vez por Eric von Willebrand en 1926 como una condición de sangrado en una familia que vivía en las islas Aland en el Golfo de Botnia que afectadas principalmente a mujeres. El caso era una niña, que posteriormente se desangró durante su cuarto período menstrual a la edad de 13. Su abuela materna murió de hemorragia postparto durante su primera entrega. A pesar de esto, los problemas de las mujeres con trastornos de la coagulación y su morbilidad permanecieron desconocidos y subestimado durante décadas. Desde la década de 1990 en adelante, la investigación comenzó en serio para identificar la morbilidad obstétrica y ginecológica en las mujeres con trastornos de la coagulación y para establecer la verdadera prevalencia de los trastornos de en mujeres con sangrado menstrual abundante (HMB). Estos hallazgos llevaron a aumentar la concientización de los médicos sobre la salud reproductiva de las mujeres y los trastornos de la hemostasia. En una reciente encuesta realizada a  503 obstetras y ginecólogos en los Estados Unidos, la VWD y otros trastornos de la coagulación fueron consideradas en el diagnóstico diferencial de HMB en el 39 % de las mujeres en edad reproductiva y el 77% de los adolescentes. Esto ha aumentado de forma prometedora en comparación con los resultados de una encuesta realizada hace 10 años cuyos valores fueron del  4% y el 16% respectivamente.................

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viernes, 6 de enero de 2017

Ley de Trombofilia

La Sociedad Argentina de Hematología, ante la reciente sanción de la denominada ¨Ley de Trombofilia¨, no puede dejar de manifestar su rechazo y preocupación por su falta de adecuación científica en atención a que su contenido y alcance no fueron sujetos a revisión y opinión por parte de las sociedades científicas involucradas en la materia, las cuales llevan muchos años estudiando e investigando esta temática.

Consideramos que la realización indiscriminada de estudios de trombofilia en la población femenina asintomática, sin antecedentes que lo justifiquen, constituye una práctica no avalada por ninguna sociedad científica de hematología internacional ni por organismo público alguno y que podría perjudicar estigmatizando con diagnósticos errónos a población sana.

La trombofilia es el término utilizado para denominar la presencia de un desequilibrio en el mecanismo de coagulación a favor de la trombosis. Puede depender de alteraciones  hereditarias o adquiridas, no representando una enfermedad en sí misma, sino sólo un factor de riesgo. Dichas alteraciones muestran diferente capacidad para generar complicaciones trombóticas y/o gestacionales, siendo en algunos casos de dudosa relevancia. Los estudios poblacionales demuestran que algunas de las alteraciones hereditarias se observan en un porcentaje muy elevado de la población, sin que ello constituya riesgo alguno.

Por lo anterior, estudiar indiscriminadamente a todas las mujeres, en edad fértil y pre-fértil, incluso con estudios que no se solicitan en ninguna parte del mundo por ser considerados de dudosa utilidad predictiva, constituye un error no avalado por ninguna sociedad científica internacional. Asimismo, el hallazgo de dichas alteraciones no implica necesariamente la necesidad de recibir tratamiento antitrombótico con heparina, en ausencia de otros factores clínicos, los que deberán ser evaluados individualmente por el médico especialista. El hallazgo de ciertas alteraciones en ausencia de dichos parámetros clínicos, podría estigmatizar como “enferma” a población sana, sin que estos estudios redunden en una eficaz prevención.  Ninguna sociedad científica nacional o internacional de Ginecología y Obstetricia, Medicina Reproductiva o Hematología recomienda la búsqueda rutinaria de trombofilia en las mujeres pre fértiles y fértiles asintomáticas. 

En la redacción de la llamada “Ley de Protección integral psicofísica de las personas portadoras de trombofilia en todas sus formas” o “Ley de Trombofilia” no han sido consultadas las sociedades científicas afines con el tema, de allí que los datos en los que se basa su redacción resultan inexactos y carecientes de rigurosidad científica.  

La Sociedad Argentina de Hematología, entidad que nuclea a la mayoría de los hematólogos del país, está de acuerdo en que el Plan Médico Obligatorio contemple la cobertura de los estudios y de los eventuales tratamientos que de ellos deriven, pero sólo en aquellos casos en los que el criterio médico y las normativas de las Guías Médicas Nacionales e Internacionales así lo indican, por surgir de un interrogatorio adecuado que analice los antecedentes del caso, así como la historia familiar de trombosis o trombofilia. 

Si bien dichos estudios y tratamientos están siendo cubiertos actualmente por el sistema de salud, tanto en el medio público como privado, estamos trabajando en la elaboración de un proyecto que garantice la cobertura de todo aquel individuo en quienes esté indicada su búsqueda y/o tratamiento.


jueves, 5 de enero de 2017

417- Hemostasia en hepatopatías

Northup PG, Caldwell SH. Coagulación en enfermedades hepaticas: una guía para el clínico     (y el bioquímico). Clin Gastr. Hepatol. 201;11(9):1064-74. Division of Gastroenterology and Hepatology, Center for the Study of Coagulation in Liver Disease, University of Virginia, Charlottesville, Virginia

Resumen

La  hemostasia es un sistema  complejo y a pesar de las décadas de intensos estudios, aún  no esta bien comprendida. Hay múltiples defectos que se producen en los laboratorios en los estudios rutinarios de  coagulación en pacientes con enfermedad hepática crónica, pero existe una creciente evidencia de que los mismos se re-balancean con respecto a las actividades pro-coagulante y anticoagulante y la mayoría mantienen un debil  pero equilibrado status  en su hemostasia . Una dificultad importante en la evaluación de estos pacientes es que no existen pruebas de laboratorio establecidos que reflejan con precisión los cambios tanto en los sistemas pro-coagulante y anticoagulantes; Por lo tanto, las pruebas de laboratorio de rutina son engañosa para el clínico y puede provocar terapias inapropiadas o con riesgo que  poco beneficia al paciente. La Relacion Normalizada Internacional (INR) es un ejemplo de este tipo de prueba engañosa. Aunque la INR está indisolublemente ligada con el pronóstico y la gravedad de la disfunciónen la  síntesis de proteínas en la enfermedad hepática aguda y crónica, esta relación  es un marcador muy pobre para indicar el  riego de sangrado y no debe utilizarse de forma aislada para este fin. Los trastornos de la coagulación son críticos en el control de situaciones clínicas frecuentes, tales como várices esofágicas, hemorragias, procedimientos invasivos y percutáneas, vena porta trombosis, tromboembolismo venoso, e insuficiencia hepática aguda. En este artículo se resume la fisiopatología de la hemostasia en la enfermedad hepática, describe las fortalezas y debilidades de varias pruebas de laboratorio en la evaluación de estos pacientes, y describe el tratamiento óptimo de la hemostasia para algunos escenarios clínicos comunes. Se necesita una investigación adicional para la comprensión adecuada de la hemostasia en la enfermedad hepática para gestionar de manera óptima y segura estos pacientes complejos.

Introducción

Pocos aspectos de la enfermedad hepática  han sido asociados en forma dogmática con tan pocos datos conseguidos en la práctica , como el tratamiento de los trastornos de la coagulación relacionados con el hígado. Los cambios en los parámetros de coagulación han sido un sello distintivo de avanzada  en enfermedad hepática que comenzó a estar  disponible en la mitad del siglo XX con la aparición de pruebas de laboratorio como el tiempo de protrombina (TP) y el INR que ahora están profundamente ligado a pronóstico y a la progresión de la enfermedad hepática.

Las puntuaciones de riesgo de mortalidad para la cirrosis tales como el  Child-Turcotte-Pugh, y el Modelo de Puntuaciones de Enfermedad Hepática en fase terminal, como el del King’s College Criteria y  los niveles de factor V para la insuficiencia hepática aguda  tienen componentes clave relacionados con TP y el  INR.  En menor medida, el recuento de plaquetas también es comúnmente considerado como una medida indirecta de hipertensión portal relacionado con el secuestro esplénico y pérdida de la producción hepática de trombopoyetina debido a la atrofia del tejido hepático.

Aunque está claro que estas evaluaciones  están relacionados con el pronóstico de la enfermedad hepática, irónicamente, no está tan claro cómo utilizar estas pruebas para manejar la hemorragia y coagulación en el paciente con enfermedad hepática aguda y crónica. En este artículo, vamos a revisar los aspectos esenciales y prácticos de la coagulación en esta patología. También vamos a discutir las limitaciones de las pruebas de laboratorio en la investigación de sangrado y el riesgo de coagulación en este paciente.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA Ciudad de Buenos Aires, Argentina



viernes, 30 de diciembre de 2016

416- CDC- Screening neonatal: Control de calidad externo

CDC- Programa de aseguramiento de calidad en el  screening del recién nacido. 
Informe de mitad de año. CDC Vol 27 N° 1: Julio 2016

El Newborn Screening Quality Assurance Program (NSQAP) del CDC, distribuyó materiales de control de calidad en sangre seca (DBS) para Tiroxina (T),a Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH),  Hidroxiprogesterona (17OHP), Galactosa Total (TGal), Galactosa-1-fosfato Uridiltransferasa (GALT), Tripisina Inmunorreactiva (IRT), Fenilalanina (Phe), Leucina (Leu), Metionina (Met), Tirosina (Tyr), Valina ), Citrulina (Cit), Alanina (Ala), Arginina (Arg), Succinilacetona (SUAC), dieciocho acilcarnitinas (C0, C2, C3, C3DC, C4, C4OH, C5, C5DC, C5OH, C6, C8, C10, C12 , C14, C16, C16OH,  C18, C18 OH y el 24:0- y 26:0-lisofosfatidilcolina para la detección de X ligado a la adrenoleucodistrofia (XALD).   Por primera vez, el NSQAP también distribuyó cuatro conjuntos de materiales de QC certificados para screening en recién nacidos, destinados a  laboratorios que realizan pruebas de segundo nivel mediante espectrometría de masas en tándem (MS/MS). 

Los programas de QC incluyen Hiperplasia Suprarrenal Congénita de Segundo Nivel (CAHQC) por LC-MS/MS para los siguientes analitos: 17-Hydroxyprogesterone (17OHP2), 4-Androstenedione (4AD2), Cortisol (CORT2), 11-Deoxycortisol (11D2) y 21 Dicoxicortisol (21D2); analitos de la Enfermedad  Jarabe de Arce en orina en Segundo Nivel y Fenilcetonuria,  Aloisoleucina (ALE2), Isoleucina (ILE2), Leucina (LEU2), Fenilalanina (PHE2), Tirosina (TYR2) y Valina (LC-MS / MS); (VAL2); (MMA-tHCY) por LC-MS/MS. Acido metilmalónico (MMA2), ácido etilmalónico (EMA2), ácido 2-metilcítrico (MCA2), ácido metilmalónico/propiónico, homocistinuria y homocisteina total (tHCY2); Guanidinoacetate Metiltransferase (GAMT) por FIA-MS/MS y para los analitos Acido Guanidinoacetic  (GAA2),y  Creatina (CRE2).

Los materiales de QC fueron enviados a los laboratorios participantes del NSQAP el  11 de enero de 2016. El Formulario de Inscripción de Datos de Control de Calidad, las instrucciones para la presentación de formularios y la información de Certificación de Control de Calidad se encuentran en el sitio web del NSQAP en: http://www.cdc.gov/labstandards/nsqap_resources. html. Este informe de mitad de año contiene un resumen de los datos de control de calidad presentados durante la primera mitad de 2016 por laboratorios estatales,  contratados y privados de los Estados Unidos,  participantes internacionales y fabricantes de productos de screening neonatal.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

domingo, 25 de diciembre de 2016

415- Screening neonatal: niveles de corte

Gopalakrishnan V1, Joshi K, Phadke S, Dabadghao P, Agarwal M, Das V, Jain S, Gambhir S, Gupta B, Pandey A, Kapoor D, Kumar M, Bhatia V.  Cribado neonatal de hipotiroidismo congénito, galactosemia y deficiencia de biotinidasa, en Uttar Pradesh, India. Indian Pediatr. 2014; 51(9):701-5. Department of Endocrinology, Sanjay Gandhi Post Graduate Institute of Medical.

Objetivo:   Evaluar el recalculo y  viabilidad  de resultados en el cribado neonatal de hipotiroidismo congénito, galactosemia y la deficiencia de biotinidasa en una población predominantemente rural y del centro urbano en los alrededores de la ciudad de Lucknow, en Uttar Pradesh, India.

Diseño: Estudio observacional prospectivo.

Métodos:  Las muestras de sangre se recogieron  del talón del neonato  después de 24 horas de vida. Los manchas de sangre secas se evaluaron para TSH, galactosa total y biotinidasa por inmunofluorometria.  El recalculo de los resultados de TSH fueron realizados de acuerdo a la edad de los pacientes. Para la galactosemia y la deficiencia de biotinidasa, el fabricante sugiere el recalculo de puntos de corte utilizados inicialmente tras el análisis de los datos iniciales.

Resultados:  La selección se llevó a cabo en 13426 recién nacidos, que fueron el 73% de todos los partos. El 85% respondieron al  llamados  de confirmación . El uso de un nivel de corte para TSH de 20 mUI /L produjo un alto índice de repetición  1,39%, que disminuyó a 0,84% con el uso de los valores relacionados con la edad. La media de TSH fue mayor en los varones y en los de bajo peso al nacer. Once  bebés tenían hipotiroidismo congénito.  Las modificaciones realizadas en  los niveles de corte  para la deficiencia de biotinidasa y galactosemia  fueron 0,32% y 0,16%, respectivamente.

Conclusiones:  Un programa de extensión para el cribado neonatal se puede llevar a cabo con éxito en los entornos socio-culturales similares en la India. Para el hipotiroidismo, el alto índice de repetición fue atribuido al alta temprana  y estuvo relacionado con el cut-off por la edad

Introducción

El cribado neonatal (NBS) poblacional  se ha llevado a cabo en los países desarrollados durante los últimos 40 años. Hay muchos factores que han limitado el establecimiento de un servicio de este tipo en los países menos desarrollados principalmente la  alta tasa de natalidad, el bajo número de partos institucionales, y la falta de conocimientos sobre la salud preventiva, entre otros. La mayoría de los estudios publicados sobre spot de sangre seca de talon (NBS) en la India se han llevado a cabo en el entorno de un solo hospital Para iniciar un programa nacional de NBS, su viabilidad tiene que ser evaluada en el marco de una red regional, con un centro de prestación de laboratorio, así como conocimientos científicos, que actúaría como un nodo para el transporte de muestras de todos los centros de maternidad de la región . Hemos llevado a cabo un programa de divulgación para tales NBS en una población predominantemente rural y en los alrededores de la  ciudad de Lucknow, para evaluar las tasas de viabilidad y de repeticiones  en hipotiroidismo congénito , la galactosemia y la deficiencia de biotinidasa de cribado.......

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