lunes, 30 de junio de 2014

234- NACB Marcadores Tumorales

The National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory Medicine Practice Guidelines. El uso de marcadores tumorales en testículo, próstata, colon-rectal,mama y ovario. Edited by Catharine M. Sturgeon and Eleftherios Diamandis Año 2009

Introducción

Presentamos a los bioquímicos clínicos, médicos y otros profesionales del laboratorio de medicina la última actualización de directivas de la The National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory Medicine (NACB) Practice Guidelines ( LPMG ) para marcadores tumorales en testiculo, próstata , colon-rectal, mama, y ovario. Estas directivas tienen por objeto fomentar entre los médicos de atención primaria y hospitalarios, cirujanos, oncólogos especializados, y otros profesionales de la salud la utilización más apropiada  de pruebas de marcadores tumorales.

Las Guías de Práctica Clínica son desarrolladas para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones adecuadas en el cuidado de la salud y bajo apropiadas circunstancias clínicas específicas. Una explicación sobre la metodología utilizada en el desarrollo de estas Directivas aparecen en la Introducción de Marcadores Tumorales: Requisitos de Calidad (LMPG) , que se pueden encontrar en el sitio web de la NACB como un apéndice a este documento. Muchas de las recomendaciones de la NACB son similares a los de otros grupos, como se desprende de las comparaciones presentadas en tablas para cada patología

Para preparar estas directivas,  se utilizó literatura relevante en el uso de los marcadores tumorales. Particular atención fue dada a las Revisiones, incluyendo las pocas revisiones sistemáticas relevantes y las directivas emitidas por paneles de expertos. Siempre que fue posible estas recomendaciones de consenso de los paneles NACB se han tomado en pruebas basadas en la evidencia.

En el apartado Marcadores tumorales: Requisitos de calidad (LMPG) presentado en las  Recomendaciones NACB y que están relacionados con la calidad general en las mediciones del tumor, incluyen en forma tabulada las causas más importantes de los resultados falsos positivos de los marcadores tumorales (por ejemplo las interferencia de anticuerpos heterófilos y el efecto "hook”  en altas concentraciones).

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.




miércoles, 25 de junio de 2014

233- Biomarcadores en el CRC

Ganepola AP Ganepola, Joel Nizin, John R Rutledge, David H Chang. El uso de biomarcadores  ​​en sangre para el control y diagnóstico precoz del cáncer colon-rectal. World J Gastrointest Oncol 2014 April 15; 6(4): 83-97.

Resumen

El screening precoz del cáncer colon-rectal (CRC) es la clave para combatir y controlar la creciente morbilidad y mortalidad de esta patología. Sin embargo, las modalidades de detección actuales  son sumamente inadecuadas debido a su alto costo y los engorrosos procedimientos de investigación. A la gente simplemente no les gusta recurrir a las colonoscopias y sería ideal, por lo tanto, desarrollar  alguna modalidad alternativa basada en biomarcadores sanguíneos para ser utilizadas como pruebas de detección de primera línea. Esto permitirá diferenciar  la población general individual de la de alto riesgo. La colonoscopia se convertiría entonces en una prueba de segundo nivel, para identificar aún más el segmento de alto riesgo de la población. Esto fomentaría la participación y por lo tanto ayudará a alcanzar el objetivo de la detección temprana y de ese modo reducir el esperado aumento mundial de la tasa de  incidencia de CCR. Una prueba de detección basados ​​en la sangre es una atractiva alternativa, ya que no es invasivo y poses mínimo riesgo para los pacientes. Es fácil de realizar, puede ser repetido a intervalos más cortos, y por lo tanto probablemente  dar lugar a una tasa de participación mucho mayor. Esta revisión  menciona diversas estrategias de prueba de sangre que actualmente son objeto de investigación, y se analiza el potencial desarrollo de otras disponibles, y además evalúa cómo la nueva tecnología puede contribuir al diseño de las pruebas futuras. 

Introducción

El cáncer color-rectal (CCR) es el tercero más común del mundo y ocupa el  cuarto lugar en mortalidad. Se aprecia que tendrá una tasas de morbilidad y mortalidad crecientes en forma sustancial. En las naciones desarrolladas se han utilizado una serie de modalidades de screening para su detección precoz con el objeto de disminuir la morbilidad y mortalidad, pero su alto costo general y la baja tasa de participación hacen que sean ineficaces para controlar del CRC a escala global. Por lo tanto, es necesario una alternativa de screening de primera línea con alta tasa de sensibilidad y especificidad, de bajo costo y fácil de implementar. El objetivo principal de esta revisión es investigar la posible aplicación de los biomarcadores sanguíneos en el control y diagnóstico precoz de esta patología……………………………

Temas que desarrolla este trabajo 

Urgente necesidad de una nueva modalidad de detección el CRC. Pro y contra de las actuales formas de detección. Colonoscopia inadecuada. Importancia de un método screening alternativo para el CRC. Biomarcadores en sangre para screening del CRC…………………. 

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viernes, 20 de junio de 2014

232- Biomarcadores prostáticos

Bagnarelli A. Biomarcadores Prostáticos. 

Introducción

En la glándula prostática (próstata) del hombre se distinguen tres zonas:   a)  “zona de transición” (TZ) que  correspondiente al 10% de la glándula, que está  ubicada en la base y  relacionada con la uretra y vejiga;    b) zona central, que corresponde al 20% de la glándula y   está relación con las vesículas seminales;     c) zona periférica, correspondiente al resto de la glándula (70%). 

La próstata está formadas en su mayor parte por células secretoras de fosfatasa ácida y  el antígeno prostático específico (PSA), siendo utilizado este último (hasta la fecha) como bio-marcador por excelencia del cáncer de próstata (CaP), que es el  tumor de mayor frecuencia y extensión en el mundo. Por otra parte la hiperplasia benigna prostática (HBP) consiste en un aumento del tamaño y peso prostático no-cancerigeno y con frecuencia es una etapa anterior al CaP. Este aumento del tamaño de la glándula prostática que aparece en los hombres con la edad, es producido por incremento relativo de la concentración de estrógenos sobre la testosterona.

La estrategia clínica convencional para el diagnóstico de enfermedades prostáticas es la tríada de prueba: PSA-suero, tacto rectal (Digital Rectal Exam- DRE), ecografía transrectal (Transrectal ultrasound -TU) y si corresponde, la biopsia de próstata que es el “target” diagnostico.
  
- El DRE es una exploración básica para la detección del CaP, pero posteriormente se estableció que la prueba de PSA tiene mayor rendimiento diagnóstico.

- Las imágenes obtenidas mediante TU de la próstata no tienen suficiente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del CaP en forma aislada. Su utilización es para localizar zonas ecoicas que se necesitan biopsiar y su rendimiento es inferior al demostrado por la asociación de la triada PSA, TU y Score de Gleason integrados en estudios multivariantes.  

- La biopsia de los nódulos de áreas sospechosas aleatorias permite detectar el cáncer y ayuda a determinar si el cáncer es o no multifocal. En numerosos  pacientes, la biopsia con aguja no puede descubrir el cáncer, y se tiene que recurrir a repetir las biopsias negativas. 

El Score de Gleason es un sistema que se emplea para medir el grado de agresividad de un cáncer, basándose en la observación al microscopio de las características que presentan las células de la muestra obtenida en una biopsia del órgano. El procedimiento consiste en seleccionar dos zonas de la muestra y asignar a cada una de ellas un número del 1 al 5. El 1 corresponde a un tumor bien diferenciado y el  5 a un tumor escasamente diferenciado. Los valores comprendidos entre el 2 y el 4 se asignan a grados de diferenciación intermedia. Posteriormente se suman las cifras obtenidas en dos zonas y se obtiene un número comprendido entre el 2 y el 10. Este valor es el Score Gleason. Los resultados posible son: Score  Gleason entre 2 y 6: Cáncer con escasa agresividad, crecimiento lento y por lo tanto de mejor pronostico. Score Gleason 7: Cáncer con agresividad intermedia. Score  Gleason entre 8 y 10: Cáncer de alta agresividad, y peor pronóstico. (5) .................................

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domingo, 15 de junio de 2014

231- Certificación Medica II


Editorial

Certificación y Recertificación de Especialidades Médicas. Estado Actual
Dr. Miguel Ángel Galmés. Presidente del CRAMA- AMA

El Proceso de Certificación de especialidades médicas tiene antecedentes y se desarrolla en el país desde hace años, pero ¿es correcto el sistema que utilizamos? Veamos.

La enseñanza de la medicina depende de la Universidad. Es la primera etapa de la formación, en la cual al cumplimentar la curricula correspondiente, que varía de acuerdo con la casa de estudio, el postulante se hará acreedor de un Título, que luego de las formalidades que marca la Ley en las distintas jurisdicciones, podrá ejercer la profesión que eligió. Los títulos, de acuerdo con la Ley Superior de Educación, tienen validez en todo el país y en el extranjero, por convenios internacionales, y no tienen vencimiento.

Una vez graduado podrá optarse por la especialización. Es otra etapa de formación, con un aprendizaje bajo el sistema de tutelaje, pero en este caso los centros educativos son varios. Unos dependen del Ministerio de Salud de la Nación y otros del Ministerio de Educación de la Nación. Los primeros se realizan en el ámbito mismo del Ministerio, otras a través de Instituciones, que actúan por delegación, como en el caso de las Sociedades Científicas. En las provincias son efectuadas por el Ministerio de Salud Provincial y/o a través de los Colegios Médicos de Ley, también por delegación. La culminación de esta etapa es reconocida mediante un Certificado. Este tiene reglamentación en cuanto a forma y tiempo de validez, siendo necesario Recertificar cada 5 años (artículo 21 de las leyes 17132 y 23873).

La formación de postgrado también se realiza en el ámbito universitario, público o privado, a través de las Carreras de Especialistas o Residencias Universitarias. Otorgan Títulos que acreditan la finalización de la formación. Estos títulos dependen del Ministerio de Educación; no están sujetos a las leyes de los certificados y no tienen plazos de vencimientos.

Estas diferencias plantean demasiadas dificultades. Es claro que la Ley de Salud 17132 y su modificatoria 23873 (reglamentado en enero de 2003) dicen que "para anunciarse como especialista es obligatorio estar certificado, y que este certificado debe revalidarse cada 5 años, en forma voluntaria, pero de no hacerlo perdería su condición de especialista". Para el Ministerio de Salud si se quiere ser especialista debe certificarse y recertificarse cada 5 años, es Ley. Para Educación, si se anuncia como especialista debe tener un Título que lo acredite. Las exigencias de obtención parecen iguales, pero los Títulos no caducan, por lo tanto hay diferencias.

Otro de los puntos de discusión dentro de los planes educativos para ingresar a la Certificación - Titulación, es proponer a la Residencia Médica como única fuente aceptable de formación. Las Sociedades Científicas, no participan económicamente en la financiación de las mismas que son sostenidas por el Estado, la Ciudad de Buenos Aires o los Gobiernos Provinciales o por los sistemas privados o de comunidad. A su vez, el sistema de Residencias presenta un bajo nivel de control, falla de acreditación y evaluación de los mismas. En los pocos casos en la que se realizan depende de entidades privadas, con participación directa de las Sociedades Científicas, salvo excepciones. Sin entrar a profundizar en los resultados de la formación de estos especialistas según el nivel de experiencia de cada una de las residencias subyace el problema del número de egresados, de las múltiples facultades de medicina del país. 

Este problema está sin resolver; debe estar relacionado con las necesidades anuales de profesionales que necesita la nación, definiendo además el tipo y número de especialistas que deben formarse con criterio de excelencia. Hasta que esto no se defina y siendo un tema de política nacional, el eje central en la Titulación -Certificación es trabajar en la nivelación de las exigencias curriculares para cada especialidad...........................

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martes, 10 de junio de 2014

230- Certificación Médica I

Asociacion Medica Argentina (AMA)
Comité de Recertificación de la Asociación Médica Argentina (CRAMA)

En 1994, por resolución de la Comisión Directiva de la Asociación Médica Argentina (AMA), se crea el Comité de Recertificación de la AMA (CRAMA). cuya función primordial es la de organizar  la Recertificación de médicos especialistas de todas las especialidades reconocidas por el Ministerio de Salud de la Nación.

El CRAMA definió como Recertificación "Al acto por el cual un profesional médico previamente certificado en una especialidad reconocida se presenta voluntariamente ante sus pares para que éstos evalúen su trabajo, sus condiciones y cualidades ético-morales en forma periódica y le otorguen un aval que lo acredite y jerarquice en su labor profesional".

1-Concepto:  La Recertificación Médica es un proceso de evaluación de la capacitación médica continua, destinada a asegurar a los usuarios de los distintos sistemas de salud la calidad de las prestaciones.

2- Característica:   De acuerdo a la evolución normativa de las autoridades sanitarias nacionales y regionales el requerimiento pasara de ser un hecho voluntario a otro obligatorio. Las experiencias mundiales y las propias, demuestran que es un proceso dinámico y abierto que se debe llevar entre pares. Las Instituciones Científicas, Gremiales y Universitarias que forman y nuclean médicos, deben ser partícipes del proceso ya que el mismo tiene una vertiente científica y un contenido laboral.

La Asociación Médica Argentina creó el Comité de Recertificación (CRAMA) en el año 1994. Se adhirieron al mismo en forma inmediata la Asociación de Médicos Municipales (AMM), la Federación Medica Gremial (FEMECA), la Asociación de Profesionales del Hospital Garrahan, la AMAP (Asociación de Médicos Actividad Privada) y diversas Asociaciones, Sociedades, Colegios y Comités……………

3- Temporalidad:  Los médicos certificados en sus títulos de especialista, recertificarán cada cinco años. Las Instituciones participantes inscribirán los postulantes a la Recertificación entre el 1° y 30 de abril de cada año en las especialidades reconocidas por Ley………………(continúa)

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Categorías de certificación de especialistas reconocidas por la AMA 

Categoría 4: serán incluidos en esta categoría los profesionales que tengan no menos de 5 años de antigüedad en la especialidad que Recertifiquen.  
Categoría 3: con no menos de 10 años en la especialidad.
Categoría 2: con no menos de 15 años en la especialidad.
Categoría 1: con no menos de 20 años en la especialidad. 
Categoría Consultor: A esta categoría sólo podrán optar profesionales con no menos de 25 años en la especialidad y además sean o hayan sido Jefes de Servicio por concurso y/o Profesores Regulares Universitarios con categoría no menor a Adjunto o Asociado por concurso
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jueves, 5 de junio de 2014

229- Caso Clìnico- Pruebas HIV

Vinay S. Mahajan, Christine A. Pace, Petr Jarolim. Interpretación de Resultados de Pruebas Serológicas para VIH. Clin Chem 2010; 56 (10): 1523–27. Departments of Pathology and Internal Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA.

Caso

Un paciente, varón de 33 años, visitó la clínica de consulta externa del Hospital Brigham para Mujeres para seguimiento de rutina por obesidad, apnea de sueño obstructiva, rinitis alérgica y depresión. Se lo mantuvo durante la noche en un dispositivo de presión continua de vías respiratorias, con loratadina, duloxetina y spray nasal de fluticasona.

Era residente de Boston y no había viajado fuera del país. Negó uso de drogas intravenosas o conducta sexual de alto riesgo, tampoco reporto haber recibido ningún producto de sangre. Había recibido la mayoría de sus vacunas para influenza seis meses antes. Se hicieron pruebas para los dos tipos de diabetes e hiperlipidemias. Como parte del cuidado clínico de rutina, también se le ofreció la prueba de screening para VIH  [VIH 1/O/2 Mejorada (EHIV)] de acuerdo con las recomendaciones actuales de la CDC. 

La prueba de VIH, que se realizo en el analizador ADVIA Centaur (Siemens Healthcare Diagnostics), dio un resultado reactivo. Cumpliendo con el protocolo del ensayo indicado por el fabricante, la muestra inicialmente reactiva fue repetida por duplicado previa centrifugación y ambos resultados fueron reactivos. La positividad continuo con una prueba confirmatoria de Western blot (WB), que dio un resultado indeterminado. La presencia de una banda aislada p24 en laWB (GS Western HIV-1; Laboratorios Bio-Rad) fue preocupante en cuanto a un posible principio de sero-conversión del VIH.

Preguntas a considerar

1. ¿Qué factores se conocen como causa de resultados serológicos falso positivos para VIH? 
2. ¿Qué factores causan un resultado indeterminado de WB?
3. ¿Qué pruebas posteriores o historia clínica puede haber ayudado en la evaluación de un paciente con resultado indeterminado de WB?

Discusión

El método realizado con el  equipo de Siemens  es un inmuno ensayo doble micro-partícula antígeno-puente químico-lumino métrica que detecta anticuerpos entre p24, gp41, gp120 (de VIH-1), gp36 (de VIH-2) y péptidos sintético del grupo OVIH-1. Un resultado positivo indica la presencia de anticuerpos que reconocen cualquiera de estos antígenos, sin tener en  cuenta si son isotipos o subclases. ……………..

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