martes, 30 de junio de 2015

307- Estudios clínicos y epidemiológicos

Mark D. Kellogg, Moderator, Christina Ellervik, David Morrow, Ann Hsing, , Evan Stein, Amar A. Sethi,  Consideraciones preanalíticas en el diseño de ensayos clínicos y estudios epidemiológicos. Clinical Chemistry, 2015;  61( 6) 797-803. Boston Children's Hospital, 300 Longwood Ave., Boston, MA , USA

Los ensayos clínicos y epidemiológicos y la mayoría de los tipos de investigación clínica incluyen la recolección de muestras biológicas que serán analizadas  inmediatamente o en el futuro  para investigar los biomarcadores relacionados con las hipótesis del estudio. Los biomarcadores a medir incluyen aquellos utilizados para para diagnostico, para  detectar efectos secundarios nocivos (por ejemplo, pruebas de función hepática y renal) o para seguir la evolución de de intervenciones terapéuticas.  Estas muestras también se pueden utilizar para el descubrimiento de nuevos biomarcadores. Sean cuales sean los objetivos del estudio, la calidad de los resultados del estudio dependerá en gran medida de la calidad de las muestras obtenidas y su posterior análisis. Se ha observado que  el mayor componente de error total en el laboratorio clínico que se relaciona con la fase pre-analítica, probablemente transmitirá el mismo error en los ensayos clínicos y estudios epidemiológicos. La estandarización de las variables pre-analíticas no es algo trivial y es esencial para asegurar resultados exitosos de estos estudios. La competencia del personal que realiza estas pruebas, su formación y comprensión de los procedimientos de recolección y procesamiento de la muestra, deben se seguros. Las muestras deben ser manejados de una manera idéntica en todo momento y en todos los lugares, y los procedimientos deben estar en su lugar para evitar futuros problemas. Estos son sólo unos pocos de los problemas encontrados durante la fase preanalítica. 

En  esta sección de Preguntas y Respuestas  varios profesionales con  amplia experiencia en estudios nacionales e internacionales de biomarcadores ofrecen sus conocimientos sobre el tema relacionado con variables pre-analíticas y cómo estos pueden afectar el diseño de estudios clínicos y epidemiológicos. 

Preguntas a responder:

1- ¿Crees que a las variables pre-analíticas se les da suficiente importación al diseñar ensayos clínicos o estudios epidemiológicos?

2- ¿Crees que a las variables pre-analíticas se les da suficiente consideración en el proceso de toma de decisiones cuando se habla de la repercusión clínica de los resultados de los ensayos clínicos o estudios epidemiológicos?

3- ¿Qué estrategias se pueden utilizar para reducir al mínimo las variables pre-analíticas en los ensayos clínicos o estudios epidemiológicos?

4- ¿Qué recursos están disponibles para los investigadores cuando comienzan a diseñar sus juicios o procesos en la  selección de la muestra?

5- La muestra e integridad del analito puede ser un tema difícil en estudios longitudinales, ya que las muestras se recogen a menudo mucho antes de saber que  marcadores pueden ser probados. Por lo tanto ¿existe una tecnología o un proceso que usted recomienda para las muestras que se recogen ahora que va a mejorar la estabilidad de la mayoría de los analitos de forma que las investigaciones futuras no sufran de mala calidad de la muestra?

6- Los laboratorios de los hospitales son una potencial fuente rica de muestras para exploraciones de biomarcadores. ¿Cuáles son las limitaciones de utilizar este tipo de muestras?

7- ¿Además de los temas tratados previamente con integridad y almacenamiento de muestras, hay cuestiones pre-analíticos relacionados con la información que acompaña a las muestras?

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.


jueves, 25 de junio de 2015

306- Enfermedad celíaca

Natalia E. Castillo, Thimmaiah G. Theethira, Daniel A. Leffler. Presente y  futuro del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad celíaca. Gastroenterol Rep (Oxf). 2015 Feb; 3(1): 3–11. Division of Gastroenterology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, USA

Resumen

La enfermedad celíaca es una enteropatía autoinmune causada por el gluten, en individuos genéticamente predispuestos. La enfermedad celíaca que es una activación inmune y adaptativa, produce daño intestinal y una amplia gama de manifestaciones clínicas. En el pasado, se pensaba que la enfermedad celíaca podía  dar lugar a signos y síntomas únicamente relacionados con el tracto gastrointestinal. Ahora, más de la mitad de la población adulta presenta manifestaciones extra-intestinales que se pueden mejorar con una dieta libre de gluten. Por esta razón, se recomienda que los médicos presten la atención aún en los casos en pacientes que tienen un bajo nivel de sospecha de esta patología. El conocimiento actual de la patogenia de esta enfermedad autoinmune ha servido como catalizador para el desarrollo de nuevas herramientas de diagnóstico y terapéuticas.  A través de los años, los ensayos serológicos altamente sensibles y específicos, además de marcadores genéticos, han encontrado  puntos específicos en la vía de la cascada de la enfermedad celíaca. También el advenimiento del conocimiento del gluten  ha permitido a los expertos diseñar algoritmos de diagnóstico y seguimiento de las respuestas en los ensayos clínicos. Este conocimiento ha proporcionado también un beneficio sustancial en el avance de nuevas terapias y tratamiento adyuvante a la dieta sin gluten. En general, una dieta estricta libre de gluten es muy gravosa para los pacientes y puede ser limitada en su eficacia. Hay terapias alternativas, incluyendo la modificación de gluten, la modulación de la permeabilidad intestinal y la respuesta inmune podría ser fundamental para el futuro tratamiento de esta enfermedad..

Introducción

La enfermedad celíaca se define como una enteropatía crónica, inmune del  intestino delgado, en individuos genéticamente predispuestos causada por la exposición al gluten de la dieta. El gluten es un término general para definir  polipéptidos de prolaminas insolubles que se encuentra en el trigo (gliadinas y gluteninas), centeno (secalina), cebada (hordeínas) y otros granos estrechamente relacionadas. A diferencia del trigo, centeno y cebada, la avena han demostrado ser no inmunogénica en la mayoría de los individuos con enfermedad celíaca. En individuos susceptibles, la ingestión de gluten genera una reacción inflamatoria centrada predominantemente en la parte superior del intestino delgado. SE producen pequeñas lesiónes en mucosa intestinal inducida por el gluten que eventualmente reducen el área de absorción intestinal e interfieren con la absorción de micronutrientes, incluyendo vitaminas solubles de las grasa, hierro, vitamina B12 y ácido fólico.

Patogénesis

El gluten es un péptido de glutamina  rico en prolina que genera una reacción inflamatoria debido a su naturaleza resistente a la digestión en la zona luminal del intestino delgado. Los péptidos de gliadina intactas llega a la  lámina por transporte transcelular o paracelular, aunque los principales mecanismos de paso del gluten en la submucosa no están bien caracterizadas. Las modificaciones post-traducción subsiguiente (de-aminación) por la enzima transglutaminasa humana tisular Tipo 2 cambia determinados residuos de péptidos unidos de glutamina en ácido glutámico que estando cargados negativamente, aumentando su afinidad de unión al antígeno leucocitario humano (HLA) en moléculas Clase II DQ2 y/o -DQ8 sobre las células presentadoras de antígeno (APCs). Los complejos de péptido-HLA-DQ pueden inducir una respuesta TH1 adaptativa con un aumento simultáneo de interferón gamma (IFN-γ), que una citoquina clave en la iniciación de la cadena hacia el daño de la mucosa ………..

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sábado, 20 de junio de 2015

305- Formularios en el laboratorio

Cheryl Caskey. Los formularios de laboratorio: El momento es ahora. Clin Labor News 2015, Febr. Omega Diagnostics in Shreveport, Louisiana. USA 

¿Deben los laboratoristas hospitalarios desarrollar formularios como hicieron nuestros colegas de farmacia hace años? El impulso de las farmacias para desarrollar formularios fue para contener los costos originados por médicos que ordenaban medicamentos sintomaticos en lugar de medicamentos especializados. ¿Qué es un formulario de laboratorio? En términos simples, se trata de una lista de las pruebas que los médicos pueden ordenar. ¿Por qué un laboratorio que debe considerar este enfoque? En el entorno sanitario actual, los bioquìmicos necesitan reconsiderar su papel en las organizaciones sanitarias. Sin embargo, dado que no existen pruebas ""generales" de laboratorio el impulso para un formulario de laboratorio puede no ser el mismo que para la farmacia.

Un importante incentivo para el laboratorio sería desarrollar un formulario donde limite el ordenamiento inadecuado de pruebas esotéricas y costosa como las moleculares, genómicas y otras de similar tenor. Los formularios de laboratorio también permitirán evitar la utilización de pruebas diagnósticas que han sido superadas en el tiempo, evitar utilizar pruebas que pueden ser valiosas en investigación pero sin una amplia validación clínica o ninguna documentación que mejore su valor diagnóstico en comparación con las pruebas existentes o evitar el agregado de una prueba que da la misma información que otra, que ya ha sido agregada al panel.

Muchos formularios de laboratorio desafiarían el estereotipo del profesional. Pero considere esto: las farmacias de los hospitales una vez fueron tratados como un deposito de medicamentos y que sólo lo suministraban según requerimientos del medico. Con el tiempo esas farmacias desarrollaron formularios en colaboración con los médicos y ahora los farmacéuticos influyen en los pedidos de medicamentos. La misma función cumplirían esos formularios en la  utilización del laboratorio en forma mas adecuada

Los bioquímicos  deben participar plenamente en la solicitud de pruebas, deben ser capaces de cuestionar las solicitudes de las mismas, sugerir las pruebas adecuadas, y cancelar las pruebas inadecuadas. Todos los miembros del laboratorio pueden hacer valiosos aportes en ese sentido………………..

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martes, 16 de junio de 2015

304- Pre-analítica en LCR y Alzheimer

Sun Ah Park, Ju-Hee Kang, Eun-Suk Kang, Chang-Seok Ki, Jee Hoon Roh, Young Chul Youn, Seong Yoon Kim, Sang Yun Kim. Un consenso en Corea referente a un Protocolo para reducir las fuentes de variabilidad pre-analítica en la medición de los biomarcadores de líquido cefalorraquídeo de la enfermedad de Alzheimer. J  Clin Neurol. 2015 Apr;11 (2):132-141. English Department of Neurology, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Bucheon, Korea. y 6 instituciones más

Resumen

El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede proporcionar vital informativo acerca de los procesos patológicos que ocurren en el cerebro. En particular, las concentraciones de Aß42, tTau, y pTau181 en el LCR  son útiles para el diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer (EA). Sin embargo, muchos estudios han demostrado que puede haber confusión en el procesamiento pre-analítico de LCR que pueden influir seriamente las mediciones de estos biomarcadores  Por lo tanto, es importante desarrollar un protocolo estandarizado para la adquisición y procesamiento del LCR,  en particular con respecto al tipo de tubo a utilizar para su recolección y almacenamiento, al volumen de alícuota adecuado, a los problemas por contaminación con sangre, y al número de transferencias de tubos y  ciclos congelamiento-descongelamiento que se realizan, porque se ha demostrado que estos aspectos del procedimiento pueden afectar las mediciones de estos marcadores. En esta presentación se han evaluado algunos estudios realizados sobre  el impacto de varios procedimientos pre-analíticos individuales en la medición de estos marcadores en el LCR  y se discuten las implicaciones de las diferencias halladas entre ellos. Por otra parte, siguiendo la revisión de procedimientos utilizada por laboratorios coreanos e internacionales se llegó a un consenso entre los integrantes del  Grupo Coreano Multicentrico de Investigación  con respecto a un protocolo estandarizado para el análisis de marcadores de EA en el LCR. Se han realizado los mayores esfuerzos para ser estrictos con respecto a los temas controvertidos relacionados con este protocolo, tratando de minimizar de esa forma la influencia de diversos factores que influyen en las investigaciones actuales y los que podrían influir en futuras investigaciones del Alzheimer y de otras enfermedades neuro-degenerativas.

Introducción

Hay numerosa evidencia que apoyan el uso de biomarcadores en el LCR para diagnosticar con más precisión la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve (DCL).  Por ejemplo, una disminución de los niveles del Aß42 (Amyloid Beta 42 Peptide) en el LCR está fuertemente correlacionado con un aumento de la carga de Aß en el cerebro,y un aumento en los niveles de Tau y pTau181 (Phosporylated Tau 181) que estarían reflejando un proceso  neurodegenerativos y patologías relacionadas.  

Dado que la neuropatología de Alzheimer se desarrolla mucho antes que la expresión de sus síntomas clínicos, la medición de marcadores de Alzheimer puede ser muy útil para el diagnóstico precoz de esta enferemedad. En la práctica, la relación  combinada de   Aß42/ pTau predice fuertemente la progresión de la EA en sujetos con DCL, en tanto que la forma en que los niveles de Tau y pTau aumentan y los de  Aß42 disminuyen, indicarían una más rápida progresión hacia la demencia.  Esto es importante porque un diagnóstico más preciso de la EA durante las primeras etapas aumenta la probabilidad de que los pacientes con EA puedan iniciar su recuperación de  esta enfermedad.  

Además, las lecciones aprendidas debido a fracasos clínicos anteriores  llevaron a la presunción de que  la administración de  fármacos  específicos potencialmente modifiquen la evolución de la enfermedad antes de la aparición de los síntomas clínicos. Por lo tanto, la utilidad de los biomarcadores en el LCR para el diagnóstico preciso de la EA se extiende más allá del interés puramente académico  e involucran un número importante de aplicaciones clínicas.  

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miércoles, 10 de junio de 2015

303- Six Sigma en planes de emergencia

Fazi Amirahmadi, PhD, Gretchen Forbes, Kelly Kittleson, LeAnn Lake, Ann Mairose, Sandra Rice, Jennifer Ruud, Mary Siewert,  Heidi Snell. Esto no es un simulacro. ¿Estás listo para un evento de emergencia? Systems engineer Department of Laboratory Medicine and Pathology at Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, USA.  Clinical Laboratory News Mar 2015

Como parte del sistema de  acreditación, los laboratorios clínicos  deben tener planes para responder a desastres naturales y otras situaciones de emergencia. Sin embargo, conseguir estos planes para su análisis y mejora  en el papel no es lo mismo que en la práctica,. Por otra parte, los laboratorios deben estar seguros de no descuidar amenazas internas, como un incendio, derrame de sustancias químicas, u otras emergencias, incluso  desastres de gran escala como los huracanes o tornados.

Una forma de abordar la planificación de emergencia que incorpora la documentación, la planificación y la práctica para su implementación es la metodología Six Sigma. El objetivo de la metodología Six  Sigma está en implementar una estrategia basada en la medición que se centra en la mejora de procesos y en la reducción de las variaciones a través de la aplicación de los proyectos de mejora Six Sigma (Véase Lectura sugerida al final del artículo). Utilizado a menudo para mejorar la eficiencia, la productividad y la calidad en un laboratorio clínico, el proyecto Six Sigma se puede emplear para centrarse en otras áreas, incluyendo la preparación para emergencias.

Como parte de una iniciativa de seguridad dentro del Departamento de Medicina de Laboratorio y Patología de la Clínica Mayo, formamos un equipo de proyecto para revisar nuestras prácticas de seguridad actuales. En junio de 2013, este equipo de nueve personas, dirigido por nuestro ingeniero de sistemas, Fazi Amirahmadi, comenzó a trabajar para desarrollar los procesos de seguridad. Esto incluye la educación de todo el personal sobre las medidas apropiadas en situaciones de emergencia que requieran re-ubicación o evacuación

Nuestro ambiente de trabajo se compone de aproximadamente 148 personas que tienen áreas de trabajo en el piso 11 del Edificio Hilton de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota. Esto incluye médicos, becarios, residentes y personal de apoyo que trabajan en oficinas de paredes cubicales y espacios de trabajo compartidos. Se utilizó con éxito la metodología de resolución de problemas  Six Sigma DMAIC (Definir-Medir-Analizar-Mejorar-Controlar) para gestionar y mejorar nuestro Plan de Preparación para Emergencias existente (EPP). Como sentimos que nuestra situación no es única, nuestra esperanza es que otros laboratorios y unidades de trabajo se beneficiarán de la metodología utilizada     
                                                                                                                                                
Definir el problema

La primera fase incluye la definición del problema, el establecimiento de objetivos y el de un cronograma para el proyecto. Investigamos la preparación vigente para emergencias en nuestra planta mediante la identificación de las brechas hay en nuestra documentación, herramientas visuales, y el conocimiento de nuestro personal en la preparación de emergencia. Nuestro objetivo era mejorar para fines del 2014 al menos en un 10% todos los vacíos identificados. Para ayudar a identificar lagunas específicas, hablamos con el  personal (n=117) e hicimos una encuesta con un 79% de respuestas.......

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viernes, 5 de junio de 2015

302- Ferritina y metabolismo del hierro

Hiroshi Saito. Metabolismo en los depósitos de hierro  Nagoya J Med Sci. 2014 76(3-4): 235–254 Department of Internal Medicine, Kawamura Hospital, Japan

Resumen

Recientemente se ha logrado un notable avance  sobre los estudios de los reguladores moleculares del metabolismo del hierro. Entre los principales reguladores, el hierro de depósito,  mecanismo de absorción, la eritropoyesis y la hepcidina, todos ellos  interactuan con el fin de mantener la homeostasis del hierro. Las enfermedades de mutación genética que  provocan una sobrecarga de hierro, su deficiencia, y los depósitos locales se han incorporado como factores de estudio en relación con los reguladores del metabolismo del hierro de deposito. Por otra parte, la investigación sobre el metabolismo del hierro de deposito no ha avanzado desde la investigación pionera de Shoden en 1953. Sin embargo, recientemente hemos desarrollado un nuevo método cinético para la determinación de  ferritina y  hemosiderina asistida por un computador.  Se han medido en curvas de aumentos y disminución la ferritina en suero en pacientes con niveles normales de hierro de depósito, en hepatitis C crónica y anemia por deficiencia de hierro tratado mediante inyección intravenosa de hierro, y en los casos de  sobrecarga de hierro (hemocromatosis hereditaria y anemia transfusión dependiente).  Por lo tanto estamos  en condiciones de confirmar la existencia de algúnas vías metabólicas del  hierro de depósito con el siguiente orden : (1) hierro lábil, (2) ferritina y (3) hemosiderina y  su movilización a través de otras rutas previamente propuestas, pero  no probadas en estudios anteriores. Se demostró además el aumento y la disminución de las fases de la ferritina y  hemosiderina en los depósitos  y su movilización. El autor demostró en esta presentación el cambio en la proporción entre el hierro de la ferritina pre-existentes y nuevas formas de hierro de ferritina sintetizada mediante la eliminación de hierro de la hemosiderina en el curso de la remoción de hierro. Además, se  describe la causa de la sub-estimación de la tasa de rotación de hierro de deposito en sujetos normales que había sido informado por lo anteriores investigadores  

Introducción

El hierro es un elemento esencial para la vida. El cuerpo humano almacena hierro en forma de ferritina y hemosiderina en el hígado, bazo, médula ósea, el duodeno, el músculo esquelético y en otras zonas anatómicas. La hemosiderina ha sido identificada en forma de  gránulos de color amarillo parduzco que se pueden teñir con azul de Prusia en las células del tejido. Por otro lado, la ferritina es invisible por fotomicroscopía o puede ser débilmente visible de forma difusa en las células del tejido con el azul de Prusia cuando esta concentrada. La hemosiderina y la ferritina son proteínas que contienen hierro con susceptibilidad magnética. La hemosiderina es térmicamente desnaturalizada e insoluble en agua, pero la ferritina es soluble en agua y resiste el calor hasta 75 ° C . Se utilizaron estas diferencias características para el fraccionamiento de ambas…...

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