viernes, 30 de octubre de 2015

332- Trombosis venosa

Philip Wells,  David Anderson. American Society of Hematology . El diagnóstico y el tratamiento del tromboembolismo venoso. Hematology 2013; 457-463. Department of Medicine, University of Ottawa, the Ottawa Hospital Research Institute, Otawa-CA, Department of Medicine, Dalhousie University and Capital Health, Halifax, 

Resumen

El tromboembolismo venoso (TEV) es una condición común que puede dar lugar a complicaciones como el síndrome posflebítico, la hipertensión arterial pulmonar crónica y la muerte. El enfoque para el diagnóstico ha evolucionado a lo largo de los años y estableciò una estrategia algoritmica que combina la probabilidad pretest, dímero-D y el diagnóstico por imagen, lo que  permite ahora una investigación segura, conveniente y rentable de los pacientes. Los pacientes con baja probabilidad pretest y un dímero D negativo son excluido de la  TEV sin necesidad del analisis por imágenes. La base del tratamiento de la TV es la anticoagulación, mientras que las intervenciones como trombólisis y filtros en la vena cava inferior, se reserva solo para situaciones especiales. La heparina de bajo peso molecular ha permitido el tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda con un considerable ahorro de costos para el sistema sanitario. Los pacientes con TEV-malignidad asociada recurrente, han disminuido si son tratados con heparina de bajo peso molecular a largo plazo. El desarrollo de los nuevos anticoagulantes orales simplifica aún más el tratamiento. La duración de la anticoagulación está influenciada principalmente por las causa subyacente de la TEV (ya sea provocado o no) y la consideración del riesgo de hemorragia mayor. Las pruebas para trombofilia genética y adquirida puede proporcionar mayor control sobre la causa de una primera trombosis venosa profunda idiopática, pero la evidencia que vincula a la mayoría de las trombofilias a un mayor riesgo de trombosis recurrente es limitado.

Introducción

El tromboembolismo venoso (TEV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), es el tercer trastorno cardiovascular más común, que tiene una incidencia anual estimada de 0,1% y que afecta entre el 2% y el  5% de la población. Aproximadamente el 20% de los pacientes con EP morirá antes del diagnóstico o en el primer día. Para aquellos que sobrevive más de 1 día, hasta un 11% pueden morir en los primeros 3 meses, incluso con el tratamiento adecuado, aunque muchos de estos pacientes sucumben por comorbilidades asociadas con TEV (por ejemplo, cáncer), más que por el mismo PE.  A largo plazo las complicaciones de TEV (40% de los casos) incluyen el síndrome posflebítico después de la TEV(1% de los casos) y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. después de la PE (4% de los casos). La terapia anticoagulante trata con eficacia los síntomas y disminuye el riesgo de TEV recurrente, sin embargo, su uso aumenta el riesgo de hemorragia mayor, que puede ser mortal hasta en el 25% de los casos.  Dado los pobres resultados obtenidos con los pacientes con TEV y los riesgos de hemorragia importante asociado con la terapia anticoagulante, es clave la oportuna y precisa estrategia diagnóstica  que este disponibles para encuadrar correctamente TEV cuando ello ocurra y para descartar con seguridad cuando esta patología este ausente. Esta revisión ofrece una visión general sobre el estudio de la  sospecha de TEV, incluyendo el diagnóstico y el tratamiento inicial............

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. 


jueves, 29 de octubre de 2015

Dia del Jubilado Bioquímico


El 29 de octubre, se conmemora el "Día del Jubilado Bioquímico", dispuesto por Resolución del Directorio en el año 1993, para evocar la ceremonia en la que la CAJA acordó las dos primeras jubilaciones a los doctores Carlos Rómulo Giúdice y Pedro Ángel Maccarini, lamentablemente fallecidos.

La palabra jubilación tiene un origen hebreo y otro latino. En el primer caso la ley de Moisés, establecía que una vez cumplidos los 49 años (siete veces siete) debía celebrarse una fiesta -el yobel- para dedicarse a reflexionar, meditar y volver a la esencia de la vida con gozo y alegría. Al año siguiente, se dedicaría a disfrutar "con júbilo" de lo que se había conseguido. Esto dio lugar al término latino jubilatio, que significa gozo, alegría, júbilo.

Esta fecha, tan significativa y entrañable para nuestra Institución, dio motivo para que los integrantes del Directorio reafirmaran, una vez más, las expresiones de cordial afecto para todos nuestros colegas jubilados esperando que la antigua esencia del jubilatio siga siempre vigente.

El Directorio
Caja de Previsión Social para Bioquimicos de la Provincia de Buenos Aires
Av. 44 Nº 788 (1900) La Plata - Tel.: (0221) 421-2422 / 425-8297

domingo, 25 de octubre de 2015

331- Anticoagulantes no-Vitamina K

Adam Cuker, Deborah M. Siegal, Mark A. Crowther, David A. García.  Medición de la actividad de anticoagulantes orales no-vitamina K. Elsevier, Clinical Key-JACC Journal of the American College of Cardiology 2014; 64 (11): 1128-39, American College of Cardiology Foundation. Department of Medicine and Department of Pathology and Laboratory Medicine, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania  Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.  Department of Medicine, University of Washington, USA

Resumen:   Los anticoagulantes orales no-Vitamina K (NOACs) no requieren monitoreo de rutina del laboratorio clìnico. Sin embargo, la medición en el laboratorio puede ser aconsejable  en determinadas situaciones y en poblaciones especiales. El objetivo de este estudio fue revisar en forma sistemati y resumir la evidencia actual con respecto a la medición en el laboratorio de la actividad anticoagulante del:  dabigatrán, rivaroxaban y apixaban .

Métodos:  Se realizaron búsquedas en PubMed y Web of Science de aquellos estudios que reportaron una relación entre los niveles de fármaco del dabigatrán, rivaroxaban y apixaban y los resultados de ensayo de coagulación. La calidad del estudio se evaluó utilizando QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2).

Resultados:  Se identificaron 17 estudios para dabigatrán,  15 de rivaroxaban, y  4 para apixaban. Para el dabigatrán, un tiempo normal de trombina excluìan las concentraciones de fármacos clínicamente relevantes. El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y el tiempo de protrombina (TP) son menos sensibles y pueden ser normales en los niveles de drogas mínimas. El tiempo de trombina diluida (R2 = 0,92 a 0,99) y el ensayos con el Ecarin Clotting Tme (ECT) (R2 = 0,92 a 1,00) muestran una excelente linealidad con  concentraciones de fármaco en nivel terapèutico y pueden ser utilizados para la cuantificación de drogas. Para rivaroxaban y apixaban, la actividad del factor anti-Xa es lineal (R2 = 0,89 a 1,00) sobre un amplio rango de niveles de fármaco y puede ser utilizado para la cuantificación de drogas. Actividades indetectable del factor anti-Xa excluye probablemente que las concentraciones de fármaco sean clínicamente relevantes. El PT es menos sensible (especialmente para apixaban); un PT normal puede no excluir a niveles clínicamente relevantes.  El TTPA demuestra insuficiente sensibilidad y linealidad para la cuantificación.

Conclusiones:  El dabigatrán, rivaroxaban y apixaban presentan efectos variables en los ensayos de coagulación. La comprensión de estos efectos facilita la interpretación de los resultados de la prueba en los pacientes tratados con NOAC. Se necesita más información sobre la relación entre los niveles de fármaco y los resultados clínicos.

Introducciòn

El dabigatrán etoxilato, que es un profármaco oral  inhibidor directo de la trombina, el  dabigatrán y los inhibidores directos orales del factor Xa, rivaroxaban y la apixaban han sido aprobados en los Estados Unidos, Europa y Canadá para prevenir el accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FA-no valvular). También tienen licencia de forma variable para el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV) y para la prevención de TEV post cirugía ortopédica mayor (MOS) en ciertas jurisdicciones. En este trabajo nos referimos en forma general a estos agentes  como anticoagulante orales no-vitamina K (NOACs). Los sinónimos preferidos por otros investigadores son: agentes de acción directa orales anticoagulantes   o agentes anticoagulantes orales diana específico .

A diferencia de la warfarina y otros antagonistas de la vitamina K (AVK), los NOACs se administran en dosis fijas y no requieren monitoreo de rutina de laboratorio.  Sin embargo, la medición de su actividad anticoagulante puede ser necesaria en casos clínicos especiales como el sangrado, situaciones pre-operatorias, estado avanzado de una trombosis, sospecha de sobredosis por incumplimiento de la orden medica,  interacciones con otros medicamentos y en determinadas poblaciones de pacientes con sobrepeso corporal, ancianos y casos de insuficiencia renal en los que existe un riesgo de acumulación del fármaco. La evaluación del efecto anticoagulante también puede ser importante en los pacientes con FA-no valvular por accidente cerebrovascular isquémico agudo antes de la administración de la terapia trombolítica.......

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martes, 20 de octubre de 2015

330- Estudio de caso clínico: ictericia crónica en lactantes

Sanjiv Harpavat, Sridevi  Devaraj, Milton J. Finegold. Estudio de caso clínico. Un lactante con ictericia crónica y resultados normales en la medición de bilirrubina directa del recién nacido. Clinical Chemistry 2015; 61(2): 330–334. Department of Pediatrics;  Department of Pathology, Baylor College of Medicine and Texas Children’s Hospital,  Houston, TX. 

Preguntas a considerar

1) ¿Cuál es la diferencia entre la “bilirrubina directa  neonatal”, “bilirrubina directa” y “bilirrubina conjugada”?  2) ¿Cómo se deberían establecer  los intervalos de referencia?   3) ¿Por qué son diferentes los intervalos de referencia de las 3 pruebas presentadas en la  Tabla 1 ?- (Ver en el articulo completo)

Descripción del caso

Un lactante de 54 días de edad, de ascendencia asiática se presentó con ictericia. Inicialmente, presentaba  una  coloración amarilla unas semanas después de nacer. Su pediatra recomendó en primer lugar aumentar la exposición a la luz solar. En las posteriores consultas, el  pediatra recomendó  suspender el  amamantamiento. A pesar de estas intervenciones, la ictericia del lactante persistía y sus heces se volvieron de color pálido.  A los 52 días de vida se le realizó una medición de bilirrubina sérica y la concentración informada de “bilirrubina directa” era de  5.54 mg/dl (intervalo de referencia 0.0–0.4 mg/dl); ello  requirió una derivación inmediata. 

A su llegada los resultados de la exploración física y la evaluación del lactante coincidieron en esencia con el diagnóstico de atresia biliar (AB).  Este presentaba una ictericia marcada, con una “bilirrubina conjugada” de 4.7 mg/dl (intervalo de referencia, 0.0–0.2 mg/dl),  así como un aumento en la actividad del aspartato aminotransferasa, la  alaninoaminotransferasa y la gama-glutamiltransferasa. 

Por lo demás, el  lactante parecía sano y además presentaba 2  exámenes neonatales con resultados dentro de los intervalos de referencia, lo que volvía improbables problemas de infeccion o metabólicos. Asimismo, la determinación de inhibidores de proteasa, la radiografía de tórax y el ultrasonido abdominal no demostraron anomalías, lo que cuestionaba otras causas hepáticas, como la enfermedad de 1alfa-antitripsina, el síndrome de Alagille o el quiste coledociano.

Sin embargo, se observó un resultado de laboratorio no compatible con la AB que era la concentración de bilirrubina conjugada del recién nacido, informada como “bilirrubina directa neonatal”. En nuestra experiencia, los lactantes al nacer con AB presentan concentraciones de bilirrubina conjugada o directa neonatal que superan el intervalo de referencia del hospital . Por el contrario, este lactante presentaba una concentración de “bilirrubina directa neonatal” informada de 0.5 mg/dl a los 52 dias de nacer, que se encontraba dentro del intervalo  de referencia informado del hospital de 0.0–0.6 mg/dl.

La medición de la bilirrubina se realizó con un analizador Vitros y el intervalo de referencia se obtuvo del fabricante tomando como base “40 recién nacidos aparentemente sanos” ………………………….

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jueves, 15 de octubre de 2015

329- Drones trasportando muestras de pacientes

Timothy K. Amukele, Lori J. Sokoll, Daniel Pepper, Dana P. Howard Jeff Street. Editor, Pal Bela Szecsi.  ¿Pueden los  sistema aéreos no tripulados (drones) ser utilizados para el transporte de muestras de pacientes de Química, Hematología y Coagulación ? PLoS One. 2015; 10(7). Department of Pathology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, United States of America. Clinical Core Laboratory at Infectious Diseases Institute, Makerere University-Johns Hopkins University, Kampala, Uganda. University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan, United States of America. NextGen Aeronautics, Torrance, California, United States of America. Gentofte University Hospital, Denmark

Antecedentes

Los Sistemas Aereos  No Tripulados  (Unmanned Aerial Systems-UAS o drones) se  podrían utilizar para el transporte de rutina de muestras de pacientes que deban ser procesadas en el laboratorio de diagnóstico clínico. Hasta el presente, no hay ningún estudio publicado sobre el impacto del transporte de  los UAS en los materiales para las  pruebas  de laboratorio

Métodos

Se  obtuvieron de una sola extracción, 3 pares de muestras  en 56 voluntarios adultos  (336 muestras en total). Un par de muestras se mantuvo en el laboratorio y dos pares fueron llevados al campo de vuelo de los cuales uno permanecio en tierra y el otro par se destino para hacer la prueba de vuelo. Todas las muestras se distribuyeron para hacer ensayos de química clínica, hematología y coagulación. Los vuelos en el UAS se realizaron en una serie de circuitos entre 6 y 38 minutos.  Los resultados se evaluaron mediante métodos estadísticos, así como se tomo en cuenta el criterio de cuatro evaluadores clínicos, académicos y reguladores  del area de salud.

Resultados

Los resultados obtenidos en  los pares de muestras que volaron y las que permanecieron en el campo de vuelo fueron similares para los 33 analitos analizados. Los desvíos  fueron menor del 10% y las intercepciones menores del 13% en todos los analitos. Las comparaciones de Bland-Altman mostró una diferencia promedio de 3,2% para la glucosa y menor del 1% para los otros analitos.  Sólo el bicarbonato no cumplía con los más estrictos criterios de calidad del Royal College of Pathologists of Australasia Quality Assurance Program, atribuida principalmente a una  menor precisión  más que a un desvío. No hubo diferencias significativas entre los CVs (analíticos) obtenidos en el laboratorio y los de las muestras que permanecieron en tierra y las que volaron.  Sin embargo los CVs de los resultados obtenidos por pares de muestras fueron ligeramente superiores en las muestras testeadas. La concordancia global, basada en la estratificación clínica (normal vs anormal), fue del 97% y la duración del vuelo no tuvo impacto en los resultados.

Conclusiones

El transporte de muestras de laboratorio a través de pequeñas UAS no afecta  la exactitud en los resultados de las pruebas de rutina de  química clinica, hematología y coagulación a pesar de  que se observó menor precisión en los resultados de algunos de los analitos testeados.

Introducciòn

Los Sistemas No Tripulados Aéreas (UAS), coloquialmente conocidos como drones, son aviones sin piloto humano  a bordo. El 1 de diciembre  de 2013 Amazon presentó al mundo la idea de drones civiles  distribuyendo sus productos cuando su director general los dio a  conocer  por TV en vivo. Si bien los UAS no son algo nuevo, debido a su enorme costo fueron inicialmente utilizados ampliamente a partir de los  90s  principalmente por las fuerzas armadas. Pero recientes avances en su tecnología han permitido la aplicación de sensores de alta calidad y bajo precio, ampliando considerablemente la disponibilidad y utilidad potencial de los UAS.  Estos nuevos usos, pueden ser entre otros el transporte de pequeño  muestras, como las que se obtienen en el laboratorio de diagnóstico clínico.

El transporte de muestras biológicas, ya sea por aviones, trenes o coches, se utiliza ampliamente tanto en entornos de alto y bajos  recursos . La mayoría de los muestras biológicas en USA se obtienen en consultorios médicos o clínicas que tienen pequeños laboratorios de rutina  con una limitada lista de pruebas que pueden realizar.  Por lo tanto el resto de esas muestras deben ser transportadas a grandes y mas complejos laboratorios para proporcionar los resultados  necesarias para la atención clínica. Para ilustrar esto, se debe decir que  hay aproximadamente 244.000 punto de atención laboratorial en los Estados Unidos. En 2006, los consultorios  médicos y otros pequeños establecimientos no hospitalarios representaron cerca del 75% del número total de lugares de atención, aunque ello representó solo el 13% de las pruebas solicitadas…......

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sábado, 10 de octubre de 2015

328- Troponina e isquemia cardiaca

Chiara Melloni, Matthew T. Roe. Troponina cardíaca y estratificación del riesgo en la cardiopatía isquémica. N Engl J Med 2015; 373:672-674.  Duke Clinical Research Institute (C.M., M.T.R.) and Duke University Medical Center (M.T.R.), Durham, NC.

Editorial

Inicialmente los ensayos de troponina cardíaca de primera y segunda generación, demostraron una mejor  precisión diagnóstica del infarto agudo de miocardio y mediante una identificación más precisa de la necrosis miocárdica han mejorado la estratificación del riesgo de pacientes con síntomas isquémicos sospechosos, . En la primera definición universal de infarto de miocardio, publicado en 2000, se establecieron niveles de corte  para establecer el diagnóstico de infarto de miocardio en un paciente con sospecha de isquemia miocárdica. De manera similar, las directivas para la angina inestable y sin elevación del segmento ST infarto de miocardio en los Estados Unidos y Europa incorporó la prueba de troponina cardíaca como una recomendación clave para la estratificación del riesgo inicial de los pacientes con síndromes coronarios agudos sospechosos. Posteriormente los análisis de laboratorio en las evaluaciones clínicas de pacientes con  síndromes coronarios agudos han demostrado que los  niveles elevados de troponina cardíaca parecen beneficiar las nuevas estrategias de tratamiento como los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y los inhibidores  purinérgico (P2Y 12). 

Como la definición universal de infarto de miocardio ha evolucionado, la exactitud del mismo y la precisión de la estratificación del riesgo de pacientes con síndromes coronarios agudos sospechosos han mejorado gracias al desarrollo de ensayos de troponina de alta sensibilidad que puede detectar niveles muy bajos en  circulación de estos marcadores. Aunque el uso de ensayos de troponina de alta sensibilidad puede contribuir a una detección más rápida del infarto de miocardio en el contexto apropiado, ha habido un considerable grado de incertidumbre y confusión sobre el uso y la interpretación de estos ensayos. 

La tercera definición universal del infarto de miocardio ha reconocido varias condiciones, incluyendo los síndromes coronarios agudos, que pueden conducir a un aumento en los niveles de troponina de con pruebas de alta sensibilidad, pero el dilema que existe actualmente se relaciona con el uso y la interpretación de los valores de troponina de alta sensibilidad en pacientes con cardiopatía isquémica estable que no tienen síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo. …….

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lunes, 5 de octubre de 2015

327- Copeptina en el IAM

Sebastian Johannes Reinstadler, Gert Klug, Hans-Josef Feistritzer, Bernhard Metzler, and Johannes Mair.  Prueba de copeptina en el infarto agudo de miocardio: ¿lista para su uso rutinario? Review Article. Hindawi PC. Disease Markers; 2015: Article ID 614145. Department of Internal Medicine III, Cardiology and Angiology, Medical University of Innsbruck, Austria

Resumen

La sospecha de infarto agudo de miocardio es una de las principales causas de ingreso a los servicios de urgencias. En la última década, los biomarcadores revolucionaron el tratamiento de pacientes con síndromes coronarios agudos sospechosos. Además de su ayuda fundamental en el diagnóstico oportuno, los biomarcadores proporcionan información adicional para la estratificación del riesgo. Las Troponinas cardíacas I y T son los marcadores más sensibles y específicos de lesión miocárdica aguda. No obstante, con el fin de superar las limitaciones de estos marcadores, están siendo investigados extensivamente nuevos biomarcadores candidatos. La Copeptina, un péptido estable derivado del precursor de vasopresina, surgió como un biomarcador prometedor para la evaluación de sospecha de infarto agudo de miocardio. En esta revisión, resumimos la evidencia disponible actualmente para la utilidad de la Copeptina en el diagnóstico y el riesgo de estratificación de los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio en comparación con los biomarcadores de rutina.

Introducciòn

En las últimas décadas el descubrimiento del biomarcador troponina cardiaca (cTn), así como su introducción como una prueba en la rutina clínica ha sido uno de los avances más importantes en la evaluación de pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio (IAM).  Hoy en día, la cTn juega un papel clave en el manejo de pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) . Se logró   una mejoría clínicamente relevante en la sensibilidad de cTn en una etapa temprana  de diagnóstico con la introducción de las cTn de alta sensibilidad . A pesar de estos avances, sigue existiendo un período  ciego muy temprano después de la aparición de los síntomas. Por lo tanto, se requiere en los pacientes con sospecha de IAM, una medición inicial y otro a las 3 horas después todavía se requiere cuando se utilizan estos ensayo. Los esfuerzos continúan para descubrir nuevos biomarcadores que permite una resolución confiable y precoz  del IAM y por lo tanto una reducción de los ingresos hospitalarios innecesarios. Además de su papel fundamental como herramienta de diagnóstico, la cTn ofrece también información para la evaluación de riesgos en el marco de los SCA y muchas otras enfermedades cardíacas y no cardíacas. Otros biomarcadores prometedores para la estratificación de riesgo son los péptidos natriuréticos (PN) y  la  proteína C-reactiva de alta sensibilidad.................... 

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