sábado, 30 de abril de 2016

368- Diagnóstico pre-natal

YM Dennis Lo.  Diagnóstico prenatal no invasivo: del sueño a la realidad. Clinical Chemistry, 2015; 61(1) 32-37. Li Ka Shing Institute of Health Sciences and Department of Chemical Pathology, The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Shatin, New Territories, Hong Kong SAR, China

Me interesé en el área de diagnóstico prenatal cuando era un estudiante de medicina en Oxford. Había estado siguiendo los impresionantes avances que se produjeron en el diagnóstico prenatal de las hemoglobinopatías a través del trabajo pionero del profesor Yue Wai Kan en la Universidad de California en San Francisco  y el Prof. David Weatherall en Oxford. También tuve la suerte de obtener experiencia de primera mano en un laboratorio de investigación, trabajando con un patólogo, el Dr. Kenneth Fleming, en los planes de estudios  after-hours de la escuela de medicina. Un día, oí una conferencia del Prof. John Bell, actualmente Profesor  de Medicina en Oxford, que en ese momento acababa de regresar desde  Stanford. El Profesor. Bell habló del nuevo método de reacción en cadena polimerasa (PCR), que capto mi atención. Después de su conferencia, persuadi al Prof. Bell a enseñarme el método. Pronto pude apreciar su versatilidad, así como las posibles deficiencias (por ejemplo, la susceptibilidad a la contaminación) que tenía este poderoso método.

Pronto desarrollé un interés en las formas de mejorar aún más los métodos para el diagnóstico prenatal. Una desventaja importante de los métodos para el diagnóstico prenatal basadas en el ADN era que en el muestreo invasivo de tejidos fetales, por ejemplo, por amniocentesis, era necesario obtener células fetales para un análisis adicional. Este tipo de muestreo invasivo lleva un pequeño, pero definitivo riesgo para el feto. Para evitar estos riesgos, numerosos científicos tuvieron durante muchos años soñando con la posibilidad de realizar el diagnóstico prenatal no invasivo. Ese objetivo, se habían intentado desde finales de 1960 para aislar células nucleadas fetales que habían entrado en la circulación materna. Sin embargo, los intentos iniciales se basaban en citogenética convencional o tinción (por ejemplo, la tinción de quinacrina para células masculinas). Entonces pensé que uno podría ser capaz de utilizar la sensibilidad de la PCR para detectar este tipo de células fetales que han entrado en la circulación materna. Postule además, que para maximizar las posibilidades de éxito, se podría emparejar dos PCR secuenciales juntos. Me he referido a esto como un sistema de doble amplificación, que ahora se conoce más comúnmente como la PCR anidada. El uso de un sistema de este tipo,  era de hecho capaz de demostrar la detección de ADN fetal entre las células de la sangre materna. 

Otros investigadores pronto informaron la detección de células fetales que circulan, utilizando PCR y métodos moleculares citogenéticos, en combinación con diversas técnicas de células de enriquecimiento fetales. Sin embargo, todos estos esfuerzos, incluyendo el mio, se vieron obstaculizadas por problemas tales como falsos positivos y falsos negativos. La razón principal para estas dificultades es la cantidad de células nucleadas fetales que se encuentran en la sangre materna . Otra razón es que ciertas  poblaciones de células fetales persisten en los siguientes embarazos. De hecho, estuve 8 años trabajando en este tema, sin éxito significativo. Para el año 2002, se hizo evidente que la rareza de las células nucleadas fetales en la sangre materna haría muy difícil el desarrollo de métodos prácticos y robustos para la prueba prenatal no invasivo que utilizaba este enfoque. Por lo tanto, el interés por este tipo de enfoques basados ​​en células fetales ha disminuido.....

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.




lunes, 25 de abril de 2016

367- Marcadores en el síndrome metabólico II

Krithika Srikanthan, Andrew Feyh, Haresh Visweshwar, Joseph I. Shapiro, Komal Sodhi. Revisión sistemática de Biomarcadores en el Síndrome Metabólico: panel para la detección precoz, su gestión, y estratificación del riesgo en la poblacion del  oeste de Virginia. J Med Sci. 2016; 13(1): 25–38. Department of Internal Medicine and  Department of Surgery and Pharmacology, Joan C. Edwards School of Medicine, Marshall University, USA

Introducción El síndrome metabólico representa un conjunto de anormalidades metabólicas relacionadas: obesidad central, hipertensión, dislipidemia, hiperglucemia y resistencia a la insulina; en particular la obesidad central y la resistencia a la insulina, son  reconocidos como factores causales. Estas alteraciones metabólicas presentan factores de riesgo importantes para la enfermedad cardiovascular, que es comúnmente reconocido como el resultado clínico primario, aunque otros resultados son posibles. El síndrome metabólico es una afección progresiva que abarca una amplia gama de trastornos con anomalías metabólicas específicas que se presentan en diferentes momentos. Estas anormalidades pueden ser detectados y monitorizados a través de biomarcadores séricos. En esta revisión se elaborará una lista de biomarcadores prometedores que están asociados con el síndrome metabólico y este panel puede ayudar en la detección precoz y el tratamiento del síndrome metabólico en poblaciones de alto riesgo, como en Virginia Occidental.

Métodos: Se llevo a cabo una revisión de la literatura en PubMed, Science Direct, y Google Académico para buscar marcadores relacionados con el síndrome metabólico. Los biomarcadores buscado incluyen las adipoquinas (leptina, adiponectina), neuropéptidos (grelina), citoquinas pro-inflamatorias (IL-6, TNF-α), citoquinas anti-inflamatorias (IL-10), los marcadores del estado antioxidante (OxLDL, PON-1, ácido úrico), y factores protrombinicos (PAI-1).

Resultados: De acuerdo con la literatura, las concentraciones de citoquinas pro-inflamatorias (IL-6, TNF-α), los marcadores del estado pro-oxidante (OxLDL, ácido úrico), y los factores protrombinicos (PAI-1) eran elevados en el síndrome metabólico. Ademàs, se encontró que las concentraciones de leptina eran elevadas en el síndrome metabólico probablemente debido a la resistencia a este marcador. En contraste, las concentraciones de citocinas antiinflamatorias (IL-10), grelina, adiponectina y factores de antioxidantes (PON-1) se redujeron en el síndrome metabólico, y estas disminuciones también se correlacionaron con trastornos específicos dentro de la agrupación.

Conclusión: En base a la evidencia presentada en la literatura, los biomarcadores antes mencionados se correlacionan significativamente con el síndrome metabólico y podría proporcionar un medio no invasivos para la detección temprana y el tratamiento específico de estos trastornos. Se aconseja realizar más investigaciones para determinar la eficacia de la aplicación de estos biomarcadores para el diagnóstico y el tratamiento en un entorno clínico

Introducción

El síndrome metabólico es un conjunto de anormalidades metabólicas que le confieren a un individuo un aumento sustancial de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en aproximadamente dos veces mayor que aquellos sin el síndrome. Aunque la patogénesis del síndrome metabólico y sus componentes aún no se comprenden bien, la obesidad central y resistencia a la insulina se reconocen como factores causales. Varias organizaciones han esbozado diferentes criterios diagnósticos de síndrome metabólico, entre ellos los valores de la obesidad (IMC o circunferencia de la cintura), niveles de triglicéridos, HDL (lipoproteína de alta densidad) niveles, hipertensión, hiperglucemia y en ocasiones albúmina en la orina o albúmina: creatinina en orina . Sobre la base de criterios de la American  Heart Association, casi el 35% de los adultos en Estados Unidos, y el 50% de los mayores de 60 años de edad, tienen el síndrome metabólico. Independientemente de que se utilizan estos criterios, la principal preocupación es la detección precoz de posibles complicaciones de ECV y su  temprana intervención...................

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miércoles, 20 de abril de 2016

366- Síndrome metabólico I

Aruna D. Pradhan. Diferencias de sexo en el Síndrome Metabólico: implicaciones para la salud cardiovascular en las mujeres. Clin Chem 2014;60(1): 44-52. Health in Women Division of Preventive Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, and Division of Cardiovascular Medicine, Boston Medical Center. Boston .USA

Antecedentes: El síndrome metabólico es una condición clínica caracterizada por la presencia de múltiples factores de riesgo interrelacionados, en la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. Sus  características incluyen disglucemia, aumento de la presión arterial y los triglicéridos, disminución del colesterol HDL, y la obesidad (especialmente obesidad abdominal). Una vez diagnosticada han sido motivo de intenso debate la biología subyacente, los criterios de diagnóstico óptimas, y las implicaciones clínicas. A pesar de estas áreas de controversia, ahora existe un consenso general de que el factor de riesgo  observado significa riesgo cardiovascular elevado

Contenido: La influencia del sexo en la expresión clínica y fisiopatológica del síndrome metabòlico es poco reconocido, y es un tema de creciente importancia dado el alarmante aumento de su prevalencia entre las mujeres jóvenes. Este mini-review pondrá de relieve las diferencias de sexo en la epidemiología, etiología, biología y manifestación clínica del síndrome metabólico. En particular, las principales diferencias sexuales incluyen distinciones en (a) la prevalencia de disglucemia, (b) la distribución de la grasa corporal, (c) el tamaño de los adipocitos y su función, (d) la regulación hormonal del peso corporal y la adiposidad, y (e) la influencia de los estrógenos 

Resumen: Los datos emergentes demuestran convincentemente que existe una heterogeneidad significativa entre hombres y mujeres en el desarrollo del síndrome metabólico, en gran parte relacionada con la regulación hormonal en la distribución de la grasa corporal y alteraciones metabólicas concomitantes.

Desde el surgimiento de criterios clínicos codificadas

En 1988 Reaven, en su Conferencia Seminal Banting,  propuso que la resistencia a la insulina era de importancia fundamental en la agrupación de anomalías que no sólo aumentan el riesgo de diabetes tipo 2, sino que  también contribuyen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Se especuló que la pérdida o defecto en la acción de la insulina y la hiper-insulinemia compensatoria fue el factor que se unen para la condición, que se  denominó Síndrome X. 

Desde ese momento, una gran cantidad de datos publicados han demostrado que la resistencia a la insulina, detectado por diversos métodos, es de hecho una clave factor asociado con la agrupación de aumento de la glucosa en la sangre, el exceso de grasa corporal, aumento de la presión arterial y anormalidades de colesterol, que, alternativamente, se han mencionado como "el  cuarteto de la muerte" el síndrome de resistencia a la insulina , el síndrome cardio-metabólico , y ahora con más frecuencia, el síndrome metabólico .

La primera definición formal de síndrome metabólico (SM) fue propuesta en 1998 y se concreto en 1999 en el Consulting Groupe  de la OMS durante la definición de la diabetes. La presencia de resistencia a la insulina se destacó como un mecanismo subyacente, y las pruebas de resistencia a la insulina o disglucemia era un requisito. Ya sea como criterio central (estimada por la relación cintura-cadera) o total [estimado por el índice de masa corporal (IMC)] la  adiposidad se estableció  como uno de los  cinco criterios especìficos. Como la mayoría de los médicos no pueden medir fácilmente índices directos de resistencia a la insulina, en la práctica clínica habitual, se necesita un enfoque de diagnóstico simplificada para detectar e identificar, a bajo costo, individuos que pueden tener el mencionado síndrome.......

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viernes, 15 de abril de 2016

365- Disminución de solicitudes de PSA

Espectacular caída en las solicitudes de PSA.  Recomendaciones de la  USPSTF-2012  han tenido un efecto global negativo sobre las tasas de detección de cáncer de próstata en los hombres de todas las edades. Clin. Labor. News 2015, 17 Diciembre

Un cambio en la política de salud puede tener un efecto dramático en el comportamiento humano. Dos estudios en el Journal of the American Medical Association (JAMA) encontraron que las tasas globales de detección del cáncer de próstata y su incidencia se redujo significativamente después de que un grupo de trabajo nacional hizo varias recomendaciones sobre la reducción en el cribado universal de esta enfermedad. 

En 2008, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) desaconsejo el examen del antígeno prostático específico (PSA) en hombres de 75 años o más. Desde que esta recomendación se formulo y pesar de que las tasas de incidencia han disminuido en este grupo de edad, el impacto de las recomendaciones de la  USPSTF 2012  contra la prueba de PSA para todos los hombres aún no se determinado. 

Los investigadores en uno de los estudios del JAMA querían averiguar qué tipo de impacto colectivo tenían ambas recomendaciones sobre la incidencia y las tasas de detección en los hombres mayores. Para ello, se analizaron los datos de  18 poblaciones del Survillaence, Epidemioloy and End (SEER) para determinar la incidencia que hubo en aproximadamente 100.000 hombres de 50 años o más que fueron recientemente diagnosticados con cáncer de próstata, desde el período de 2005 al año 2012. Además, se evaluaron las tasas de detección para los hombres en este grupo de edad que habían respondido a la National Health Intervie Survey (NHIS) de los años 2005, 2008, 2010 y 2013  y que no tenían antecedentes de cáncer de próstata. 

En general, los investigadores encontraron caídas notables tanto en incidencia y en detección del cáncer de próstata durante estos períodos de tiempo. A modo de ejemplo, antes de la aplicación de las Directivas de la  USPSTF en 2005, la tasa cada 100.000  hombres de 50 años o más era de 535,  las que  comenzaron a disminuir después de 2008, sin embargo, la mayor caída se produce entre 2011 (498) y 2012 (416). De acuerdo con los resultados del estudio, "el número de hombres mayores de 50 años diagnosticados con cáncer de próstata disminuyeron en todo el país a 33.519 mientras que fue de 213,562 pacientes  en 2011  y de  180.043 pacientes en 2012,". 

Las tasas de detección entre los hombres mayores de 50 años también disminuyo desde la aplicación de las Directivas,  desde el 37% en 2005 al 31% en 2013. A pesar de que se había producido un aumento estudios screening  de 2005 a 2008, la tasa de detección se redujo en un 18% a partir de 2010-2013. "Patrones de detección similares se encontraron en subgrupos de edad de 50 a 74 años y 75 años o más", según los autores del estudio. 

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domingo, 10 de abril de 2016

364-Hemoglobina glicosilada

Moya O’Doherty, Andrew Day.  La hemoglobina glicosilada y el diagnóstico de la diabetes mellitus: ahora están bien establecidos, pero  cuidado con las trampas. Ann Clin Biochem ,2016; 19 (1):1-3. Departments of Clinical Biochemistry, Severn Pathology and University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust, Bristol, UK

En 2011, la OMS  promulgó el uso de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como una prueba diagnóstica para la diabetes mellitus tipo 2. La concentración de  HbA1c ≥ 48 mmol / mol es el umbral de diagnóstico recomendado, basado en el aumento del riesgo de retinopatía diabética por encima de ese nivel. Sin embargo, en pacientes asintomáticos, se requiere repetir la prueba para confirmar el diagnóstico. Que este paso se cumpla en la práctica es cuestionable. Varias consideraciones limitan el uso diagnóstico de la HbA1c, y parece apropiado en este momento para revisar estos y para discutir el papel del laboratorio en garantizar su uso adecuado.

La utilización de la HbA1c como una herramienta de diagnóstico ha sido muy popular entre los médicos. Su estabilidad pre-analítica, la falta de variación diurna y su baja variación biológica lo hace una prueba más robusta que la glucosa. La variación biológica intra-individual para la HbA1c es de aproximadamente 3,6% ,  la de la  glucosa en ayunas  5,7%  y la de la  prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) 2 h 16,7%.  La  prueba de sobrecarga (SOG) se limita cada vez más para el diagnóstico de la diabetes gestacional, debido a  que el procedimiento correcto no siempre se sigue. La eliminación de la obligación de ayunar o someterse a una PTOG es preferible para los pacientes y más práctico para los médicos aunque  por supuesto hay  un aumento de coste de laboratorio cuando se cambia a HbA1c para el diagnóstico. 

En nuestro servicio local, las solicitudes han aumentado en un 16% en el último año. Sin embargo, el diagnóstico precoz y el control inmediato de la hiperglucemia son fundamentales para reducir las complicaciones a largo plazo de la diabetes, y un reciente estudio del Reino Unido mostró que la HbA1c es una modalidad de cribado rentable.

 Persiste el debate sobre si el cribado poblacional es apropiado, pero en 2016, the NHS Diabetes Prevention Programme lo ha recomendado. Esto es probable debido a la utilización de la HbA1c como herramienta de cribado en personas de alto riesgo, lo que produce un  nuevo aumento en la carga de trabajo. 

Mientras que la HbA1c es ahora ampliamente utilizada para el diagnóstico, sus limitaciones pueden no ser bien comprendidas. Es imprescindible que el paciente no está etiquetado incorrectamente como diabético . Las precauciones sobre su uso se pueden dividir en:  (a) las indicaciones para el uso;  (b) las condiciones clínica que afectan a la exactitud de la prueba (por ejemplo a través de la alteración de la vida útil de los glóbulos rojos o glicación);  (c) la interferencia analítica.........

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martes, 5 de abril de 2016

363- Estudio de caso clínico: Fluido pleural lechoso

Jean-Baptiste Oudart, Charles Pax, Badria Bennani-Smires, Laurent Ramont. Fluido pleural lechoso. Clinical Chemistry February 2016; 62 (2):315-317. Centre Hospitalier de Reims, Avenue du général Koenig, Reims, France

Caso Clínico

El paciente es un hombre de 90 años de edad que ingresó por disnea progresiva. Su historial médico incluye hipertensión, leucemia mieloide crónica diagnosticada hacia 10 años y ha sido tratados con dasatinib. El examen físico reveló  edema de las piernas y opacidad en la percusión en el pecho derecho. Los resultados de las pruebas de laboratorio no fueron clínicamente relevantes: células blancas de la sangre de 7,7×109 / L (intervalo de referencia 4-10×109/ L),plaquetas 162×109/L (150-400×109/ L), hemoglobina 10,5 g /dl (13 a 18 g /dL),  proteína total 7,1 g /dl (6.3 a 8.1 g /dL), colesterol 154 mg /dL (116 a 201 mg / dl), triglicéridos 122 mg /dl (27 a 151 mg / dl), creatinina 192 mmol / L (45 a 90 mol / L), y  LDH 504 U /L (200 a 450 U /L). La radiografía de tórax mostró un gran derrame pleural derecho; la toraxo-centesis produjo un líquido pleural lechoso con proteínas totales 4,3 g /dl, LDH 291 U/l, colesterol 66 mg/dl, y los triglicéridos 259 mg/dl. Los cultivos bacterianos fueron negativos. Después de 12 horas a 4°C, el líquido pleural tenía un anillo blanco en la parte superior de la muestra.

(N.R. resultados del tipo ## x 109, significan ## x 10 con exponente 9)  

Preguntas a considerar

¿Cuáles son los pasos a seguir para evaluar los derrames pleurales?
¿Qué debe considerar este diagnóstico en los casos de líquido pleural lechoso?
¿Cuál es el principal componente del "anillo blanco" que aparece después de 12 horas a 4 °C.

Discusión

El primer paso en la evaluación de un derrame pleural es diferenciar exudados de trasudados; esto juega un papel clave en la determinación de la etiología de la efusión. Ambos fluidos exudados y trasudados se caracterizan por el desplazamiento de exceso de líquido en la cavidad pleural. La principal diferencia es la integridad funcional de las membranas pleurales. El  trasudado esta definidos por las membranas pleurales no alteradas y se caracterizan por aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica. El exudado o derrame pleural se caracterizan por la alteración de las membranas pleurales asociados con un aumento de la permeabilidad.

Los principales factores etiológicos que conducen a un  trasudado son enfermedades del corazón como la insuficiencia cardíaca o la pericarditis, la cirrosis, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal, hipoalbuminemia, enfermedad general, como la sarcoidosis o hipotiroidismo, y la embolia pulmonar. Los derrames pleurales exudativos son causados principalmente por malignidad (por ejemplo, mesotelioma, metástasis de pulmón, linfoma), enfermedades infecciosas (por ejemplo, tuberculosis, infección piógeno, empiema), enfermedad general (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis), embolia pulmonar, enfermedad abdominal ( por ejemplo, la hepatitis, pancreatitis, cirugía abdominal), hemotórax, y quilotórax.

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