Mark W.M. Schellings, Moniek P.M. de Maat, Sacha de Lathouder, Floor Weerkamp. Clinical Prolongación del tiempo de protrombina después de la interrupción del antagonista de la vitamina K. Clin.Chem, 2017; 63:9; 1442–1446. Department of Clinical Chemistry, Maasstad Hospital, Rotterdam, the Netherlands.
Descripción del caso
Un hombre de 65 años ingreso en nuestro hospital para una colonoscopia. En 1989 tuvo dos episodios de trombosis venosa profunda de miembros inferiores y comenzó a tomar un antagonista de la vitamina K (acenocumarol). Con el tiempo, su tiempo de protrombina (PT-INR) fueron estables y se revisaron regularmente en una clínica de anticoagulación. La clínica de anticoagulación le aconsejó detener la ingesta de antagonistas de la vitamina K, 3 días antes de la colonoscopia. Para pacientes sometidos a una colonoscopia, se acepta un INR máximo de 1.7 el día del procedimiento. En nuestro hospital, el día del procedimiento de colonoscopia programada, nuestro paciente tenía un INR de 2,5. Basándose en este valor, la colonoscopia fue cancelada y reprogramada. Además del INR, se realizó un tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), que se prolongó en gran medida (mayor de 125 s). El paciente aceptó la cancelación del procedimiento pero cuestionó su resultado de INR de 2.5. Por lo tanto, pocas horas después de visitar nuestro hospital, los valores fueron verificados de nuevo en su clínica de anticoagulación, lo que resultó en un INR de 1,2. Intrigado, llamó al laboratorio clínico del hospital y pidió hablar con el bioquímico para una explicación de estos resultados inconsistentes.
Discusión del caso
Buscando la causa de los resultados discrepantes del INR, el bioquimico consideró inicialmente errores preanaliticos. Revisando el tubo tenia un llenado de sangre nomal lo mismo que el hematocrito del paciente fue normal, excluyendo la posibilidad de una relación de citrato a plasma incorrecta. El llenado insuficiente del tubo es probablemente el error preanáltico más importante. La proporción recomendada de sangre a anticoagulante citrato de sodio en los tubos es de 9: 1. Los tubos con menor llenado contienen proporcionalmente más citrato sódico por volumen de plasma, uniendo más calcio y potencialmente conduciendo a tiempos de coagulación más largos. Otros requisitos previos para la integridad óptima de la muestra, tales como el procesamiento dentro de las 24 h para PT-INR y 4 h para APTT, se cumplieron. La sangre se extrajo mediante punción venosa solo para pruebas de coagulación, excluyendo la posibilidad de que la heparina se traslade a partir de una línea o la contaminación cruzada con aditivos de tubo. Aunque la mayoría de los reactivos PT-INR utilizan heparina neutralizada, se han descrito casos que muestran INR prolongado como resultado de la sensibilidad a la heparina
Después de revisar el historial médico del paciente y de conocer los eventos trombóticos ocurridos a la edad de 39 años, el bioquímico sugirió la realización de pruebas para el síndrome antifosfolípido (APS). Una semana después, se extrajo sangre para anticoagulantes lúpicos (LA), anticuerpos anticardiolipina y pruebas de anticuerpos anti-β2-glicoproteína. Estas pruebas se realizaron mientras el paciente estaba usando su antagonista de la vitamina K, ya que reinició este medicamento el día de la colonoscopia cancelada.
Las pruebas para APS, INR y APTT fueron realizadas por 2 laboratorios independientes . En ambos laboratorios se encontraron una fuerte presencia de LA. Debido a que nuestro paciente estaba usando antagonistas de la vitamina K, el plasma del paciente se diluyó con plasma normal para reducir el efecto de la medicación antes de realizar ensayos de coagulación con LA. Además, fueron encontrados anticuerpos anticardiolipina IgG y anti-β2-glicoproteína IgG fueron, mientras que los anticuerpos IgM no eran detectables. Curiosamente, se observaron grandes diferencias en los valores de INR y APTT entre los 2 laboratorios.
Preguntas a considerar
1) ¿Cuáles son las posibles causas por las que un PT-INR difiere entre los laboratorios?
2) Considerando el historial médico del paciente, ¿qué diagnóstico sugiere el APTT prolongado?
3) ¿Qué pruebas adicionales se deben hacer para confirmar el diagnóstico en este paciente?
Ver el artículo completo
(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
